抓牢UACR逆转期 糖友控糖更要护肾

我国不仅是世界第一糖尿病大国，也是糖尿病肾病大国。相关糖尿病登记报告结果显示，由糖尿病肾病（DKD）引起的我国每年新增尿毒症患者数目将达到99万人，据此推算，未来5年内由DKD引起的新增尿毒症患者的医疗花费约为1.48万亿元。

关注尿蛋白抓住关键逆转期

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，最大的危害并不在于血糖的升高，而是各系统并发症对身体的伤害。世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。上海市同仁医院内分泌科邹大进教授表示，糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者最常见、最严重的慢性合并症之一。约40%的糖尿病患者并发肾损害，是全世界慢性肾病（CKD）的主要原因。作为糖尿病肾病的典型症状之一，蛋白尿一直是治疗中“主攻”的重点。所谓蛋白尿是指尿液中的尿蛋白含量超过正常范围。健康人由于肾小球滤过膜和肾小管的作用，尿液中蛋白质的含量很少。而糖尿病患者由于肾脏滤过功能异常，导致血液中白蛋白和高分子量蛋白进入尿液。所以蛋白尿既是影响肾功能进展的一个重要因素，也是反映病情进展的一项关键指标。

邹大进教授介绍，对于糖尿病患者而言，高血糖对肾脏有毒性作用，早期可以直接导致肾脏损伤出现蛋白尿，进而引起肾脏的炎症和纤维化，一旦进展至大量蛋白尿阶段，平均4年就会进展至透析，最后出现肾衰竭尿毒症。出现尿毒症后，患者平均生存时间仅为4.25年，而其间每年的血液透析就要花费9万元左右。幸运的是，早期微量白蛋白尿阶段可以逆转，即当尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，是蛋白尿临床治疗的最佳窗口期和可逆转期。近年研究发现，在黄金逆转期，21%~64%的糖尿病肾病患者经过积极治疗可转阴。

直击蛋白尿开启糖肾共管“金三角”时代

我国糖尿病患者在治疗时，往往会出现蛋白尿控制不佳的情况。这与当前治疗更关注“血糖控制”有关，而低估了蛋白质代谢以及饮食蛋白质的质量和数量等在糖尿病治疗中的重要性。近年来，国内外权威的糖尿病指南都已经做出了相应的调整，不再单纯将降血糖作为首要的追求目标，而是把患者的心肾获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列，简而言之，要综合防控糖尿病、心血管疾病和肾脏病。

邹大进教授分析，从病理生理机制来看，2型糖尿病患者的慢性肾脏病发生发展主要由三大因素共同驱动，包括血流动力学因素（血压和/或肾小球内压升高）、代谢因素（血糖控制差）以及炎症/纤维化因素。在这些因素的共同作用下，发生肾小管-间质损害和炎症、肾小球硬化、肾小球系膜扩张等病理改变，导致肾纤维化，最终CKD进展。此前对于糖尿病肾病的治疗手段，多着眼于改善血流动力学和代谢因素，对于炎症和纤维化这个重要靶点，缺乏有效的针对性治疗措施。而新型非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂的问世则改变了这一现状，为早期干预和心肾风险的全程管理提供了有效的手段，开启了治疗“血压、血糖、蛋白尿”糖肾共管的“金三角”新时代。美国肾脏病学会（ASN）举办的2023年肾脏周上公布的FIDELITY III期临床研究最新分析数据显示：使用非奈利酮降低早期白蛋白尿对肾功能的长期预后有正向影响。

邹大进教授提醒患者提升自我管理意识，进行综合预防，从确诊糖尿病开始，每年至少筛查一次尿蛋白。同时在进行蛋白尿管理时应当遵守“30-30”原则，即UACR≥30mg/g时，即刻启动尿蛋白管理，使用相关药物使UACR降幅≥30%并维持至少2年，早防早控，延缓肾病的进展。

糖尿病管理了解风险坚持落实防治措施

“三多一少”是中国糖尿病管理的现状，即患者总人数多、超重肥胖者和年轻人多、并发症多、达标率少。对此，邹大进教授提出“三少一多”策略，也就是预防糖尿病的发病，降低年轻人及肥胖者的发病率，降低并发症的出现，升高“一胖伴三高”（三高指高血糖、高血压、高血脂）达到正常范围的比例，只有增多这一比例，才能更好地预防并发症。

针对如何有效开展糖尿病管理，邹大进教授介绍，一是沿用至今的传统“五驾马车”仍旧好用，包括健康教育、营养治疗、运动疗法、病情监测和精准的药物治疗；二是联合“五师共治”：内分泌医师、营养医师、运动治疗师、心理医师和健康管理师协同管理糖尿病；三是采取“五高共治”策略：对高血压、高血脂、高血糖、高尿酸和高同型半胱氨酸共管共治齐达标，预防急慢性并发症。《“健康中国2030”规划纲要》提出：到2030年“糖尿病防治行动”要将糖尿病患者规范管理率达到60%及以上。要实现这一目标，离不开医生、患者、社区等各方的共同努力。凌溯