中药剂量应用之补议（中）

张建明

今天开始讨论的是关于剂量力度控制的另外一些新的认识。先谈启动量。

17个月前有两位患胶质母细胞瘤的病家在术后来我处就诊，说是十多年前曾经我治而康复至今的一位脑肿瘤病家介绍来的。我在感谢他们信任的同时诚实告知说：在其他肿瘤的治疗上，我确实有着一些相对领先的认识和成效，但对高级别胶质瘤接触还少，所以对疗效没有把握，请他们要慎重考虑。他们说，我们并没有奢望，只请求你能尽力就行。

我于是开始全面学习西医对此病的病因病理药物药理等相关常识，觉得此病的基本病理在中医而言跟其他恶性程度高的中晚期癌症相仿，所以仍旧按照自己既往的经验予以治疗。过了半年后两位的效果都很理想。由于他们的介绍，又来了多位同病的病家。但因为他们来诊时的基础状况已经明显不如前两位，所以没治多久都先后失败了。这时我也没有其他新的想法，只是很平常地以为他们来诊的时间太晚了。

没多久，又相继来了两位西医宣告不治的重症病家：一位是套细胞淋巴瘤，西医治疗失败后出现了重度骨髓抑制；另一位是噬血细胞综合征，呈重度全血细胞减少。这两位病家虽然病征不同，但当时有两点是相同的：一是全血细胞重度减少。二是病情严重快速恶化。尽管我以下手凶猛著称，但考虑到毕竟是初诊，对病家由于个体差异而对所下药物会产生的耐受性和敏感性的反应情况尚缺乏了解，所以在剂量的使用上还是有所保留的。结果初诊后效果都不好。此时我就明确告知病家，已无力救治。但其家属仍不肯放弃，我就在深思后决意倍增剂量以一搏。令人欣慰的是，再用药后，两人的颓势立见扭转。

病家欣喜离开后，我却淡静地陷入了沉思——在自己超量用药经验之外的沉思。病家前后两次的诊断和用药都相同，但结果却有天壤之别，所胜只在量。我初诊所下的剂量已近常量的十倍，但显然还是不够。如果他俩再晚来一周，也就是说，如果他俩都只给我一次的救治机会，那么我就没有了取效的可能。随之破题的入口就慢慢出现了：对于急迫之病，能不能把第二次更为峻猛的剂量直接提前至初诊时用？在初诊时究竟使用多大剂量就能在安全前提下一次性地快速或尽快启动药物生效，以使病情进展减速、停止乃至回退的作用呢？这时，我第一次想到了启动量这个词。

中医里没有启动量这一说法，但有没有这样的事实呢？我先开始回忆自己过往的临床经历，渐渐地，一些相关案例在脑海中开始拢集。我举两个典型的例子——

25年前我看了一位83岁的老年病家。主要病情是：直肠癌转移晚期，高热9天不退，大便秘结（肠梗阻）、滴水不进7天，重度贫血，神淡息微。西医宣告不治。摆在我面前有两大困难：一是正气殆竭但邪气鸱张。扶正易助邪，祛邪又易伤正，而且两者程度都已深重。二是生命垂危，迫在眉睫，容不得轻剂缓调而假日以图功。当时的情境已只可能给我一次的出手机会。我缜思细酌后开出了一张治病的方子。为防力猛而可能出现的亡阴或亡阳（休克）之害，就又同时开了两张可以救阴或回阳的预防性方子。此后我即下了两个医嘱：一让医院做好抢救休克的准备。另告其家属：在把这三张方子的中药同时煎好后开始服用主方（我不详古代有没有这种做法）。结果一碗药下去即便通热退，二碗后热平进食而起坐。后终因癌症失控而不治。

另一个案例是我自行研制可以防治各种感冒类疾病的“刚屏汤”的经历。由于我长年辛劳后身体很弱，以致一天中要小憩数次，但休息后极易感冒。因为煎煮中药既烦，服之又苦，所以就一直用西药处理，这样持续了好多年。有一天晚上出现了我极少罹患的病毒性感冒，捱到凌晨两点我感觉明天上班困难了，于是就让妻子到自己药房配药。煎好后我每隔一小时服一次，连服四次后告愈。此后每遇感冒就喝此方，但深感不满的是：尽管有效，但喝的次数还是偏多，觉得不利索。能不能把剂量调整到在感冒之初只要喝上一次就能解决呢？结果如愿了。接着我又考虑到的问题是，我喝一次的这个大量是否也能安全地适合于大多数人或其多次服用呢？继续实验，又遂我意。

尽管这些案例在我当时处置剂量时完全没有启动量这一概念的考虑，但今天回头来看，却正暗合了这一思路。 （待续）