机长缺氧驾机飞行近20分钟

本报讯（记者 金志刚）川航3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的“航空器严重征候调查报告”，已于6月1日在中国民用航空安全信息系统发布。报告公布了风挡玻璃爆裂脱落最大可能原因；同时显示：机长刘传健在事故发生后，在高空缺氧环境中还飞行了近20分钟。

这份长达131页的调查报告首次披露了“5·14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，称本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。调查报告显示，2019年7月26日，雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米的高山上，找到了丢失的飞机组件，同时被发现的还有头等舱靠枕。

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。比如，机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间从当天7点07分至7点27分，总时间为19分54秒。

目前，中国民航局已经针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。