中药剂量应用之补议（下·二）

张建明

今天讨论的是《黄帝内经》中关于治疗力度控制的另一段经文。其在《素问·五常政大论篇》（简称“五常”，后同）中的原文是：“帝曰：有毒无毒，服有约乎？岐伯曰：病有久新，方有大小。有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”

古代中医用“毒”字表述药物时常有两个含义，一个是相当于现在的概念，指对人体具有危害作用的毒性；另一个是指药物的偏性，好比人体不同的性格。上文中“毒”字的含义属于后者，是指不具毒性但药性或强烈或偏强的一类药物，据其程度而又分为多个等次；所谓无毒，是指药性相对平正而作用和缓的一类药物。

上文的大意是：黄帝问道：药物有性烈与性平的区别，使用时有一定的规则吗？岐伯答道：患病的时间有久有新，处方的形式有大有小，药物的偏性有强有弱，使用时确实有着通常的规则。用性力峻猛的药物治病，在病去除了十分之六时即应停药；用性力一般的药物治病，在病去除了十分之七时即应停药；用性力偏弱的药物治病，在病去除了十分之八时即应停药；用性力平和的药物治病，在病去除了十分之九时也应停药。此后再用谷类、肉类、水果、蔬菜等食物调养，以将剩余邪气全部去尽。不要过度治疗，以免伤及正气。如果使用食养之法后邪气还是未能去尽，那就再按前面的方法相宜处理。

五常中的内容跟我上篇文章中所引《素问·六元正纪大论篇》（简称“六元”，后同）中的经文相比后可以看到两者存在明显不同。相同的是，六元所指的是大病之治，即依据所病的程度来确定治疗尺度。五常所指的则是大毒治病，即依据所用药物的偏性强弱来确定治疗尺度。因为大病之治通常多用性力偏强或强烈之药，所以两者表述虽然不同，但实际上的意思还是相同的，即所谓“衰其大半而止”与“无使过之”的目的是相同的，都是为了防止治疗过度而伤及正气。相异之处是五常提出了六元中没有或与其不同的四个观点：一、明确提出了治病尺度的把握以药物偏性的强弱为依据。这与六元中“大积大聚之病，其可犯也”以及“有故无殒，亦无殒也”之论所持的依据完全不同。二、六元中所提出的治疗停止与否的尺度是以大病为前提而设定的，故其范围因此单一且又是约略的“大半”，而五常中却依据药物偏性“大毒”至“无毒”四个等次而分别提出了明确的“其六”至“其九”的多个治疗尺度。三、提出了实际上的食疗的概念。四、主张药食相兼的治养方法，即当食疗不能使得药物治剩之病全部去除时，仍可再用药物治疗。

我对五常中治病尺度以药物偏性强弱作为依据的理解将在后面再作总结性完整讨论，这里先就这段经文中关于治病尺度的本义予以明确。其在“无毒治病，十去其九”之后说了“食养尽之”。“尽”，使病全部去除之义。为何要尽呢？因为药物所治之病还有剩余下来的十分之一没有彻底去除。此时如果继续使用即使性平之药也有可能会伤及正气，所以换用习惯上不作药用而对人体有益的食物疗法以去尽剩余之病。但如果用食疗后余病仍然“不尽”，那就“行复如法”，即仍然可以再用药物治疗。这又是为什么呢？其目的还是为了要去除尚剩之余病。由此可见，治病十去其十其实原本就是经文所追求的。既然如此，那在前面用药治病已经十去其九之际为何不再继续用药物以直接解除所剩已少的尾病，却要换成食疗之法来完成，但在食疗无效时却又可换成药疗呢？我理解这应该说明了这样三点：一、体现了对保护机体正气的高度重视。凡能不用药物者，则尽最大可能不用。二、之所以在用性平之药治病十去其九时才用食疗而不是在十去其六至八间就用，说明食疗的去病作用毕竟有限。如果过早使用去病作用显著弱于药物的食疗之法，就会因为食疗之力不胜病力而使药物治剩的余病部分偏多，不利人体康复。三、在重视并强调了药勿伤正的观点时，同样肯定药物治疗作用的重要性。明确了这些，对于正确解读原文本义是重要的。

综合前引两段经文，从治疗力度如何控制这一角度而可引出的另外的重要问题是，大病在“衰其大半”后所剩的部分病情能否借助食疗等非药物疗法或借助正气自身而获得全部去除呢？既然“无毒”之药治病可以一直治到病情的十分之九，那么用“大毒”之药治病时是否也可以一直用到这一尺度，甚至达到十分之十呢？如果可以，那么治疗尺度的把握究竟是以病因的完全去除，还是以所用药物的偏性强弱作为依据呢？（待续）