中药剂量应用之补议（下·五）

张建明

前面几期文章分别介绍了《黄帝内经》《神农本草经》与《伤寒杂病论》中关于治疗力度控制的观点，今天就何者更为合理的问题予以讨论。

先简要回顾一下三者各自的观点。

《黄帝内经》（以下简称《内经》）认为在用食物调理经药物治疗而未尽的余病时，可把解除疾病的全部作为治疗尺度；但在初次（期）用药物的治疗中，则应依据所用药物偏性强弱的不同等次，再制定出并不解除疾病全部而只是相应的不同程度的尺度（就是疾病的60%至90%的部分）。如果停药后发现疾病并未全部解除，那就再用原法继续治疗。

《神农本草经》与《伤寒杂病论》在治疗力度控制上的观点是相同的：一、治疗力度的把握不以药物偏性的强弱而以病证是否存在为依据；二、治疗的过程应该连续，直至全部解除疾病方可停止。很显然，这跟《内经》的观点是存在差异的。

比较上面的观点，我肯定《神农本草经》与《伤寒杂病论》所持的观点，而《内经》中的观点是应有所商榷的。刍议如下——

医学追求的目标理应是未病都能预防与既病都能治愈。尽管现实已经证明了这一目标完全实现的不可能性，但医学日新月异的巨大进步也已同样证明了这一目标是可以不断接近的可能性。

《内经》之所以认为初期用药治病不要以全部解除为尺度，是因为药物的偏性在能治病的同时也会损害人体的正气。而用食物果蔬疗病时，则可以全部解除为尺度。因为其性亲人，不会伤正。同时它还说明：“不尽，行复如法。”由此可见，治病求“尽（彻底）”也是《内经》的本来之意。但它对用药治病，却仍依据药物偏性而对治疗尺度一概作出了限制。这种出于保护正气的谨慎节制是否需要与合理呢？其实药物的偏性大多可以通过配伍、煎煮、炮制等方法而予以调节制约的。离开了这些调节措施而只以药物本身的偏性作为治疗尺度的依据，应该是缺乏临床基本事实支持的认识。再则，由于在表达这一观点时失之笼统，没有同时作出与此相关的多个方面问题的说明，所以容易出现疗效追求与技术能力这两个概念的混淆，从而使得后人误生出凡用药物治病都只能依据药性而适可而止的解读。

《内经》中用大毒至无毒之药治病的范围，包括了急重与慢杂诸病，而其性质则不外虚实两端。实证之中又有常邪与毒邪之别。在常邪之治去除十之六分后，留存的四分余邪并不都能单纯依靠正气的修复能力而得以去除。而毒邪之病更不可能依赖正气而自愈，因为正气只能有助于解除常邪而不能解毒邪。如果治疗中不能连续性地将病邪彻底清除，既有失去胜机之虞，也有留邪之害，或停治则复发，或移日再复发。至于虚证，凡程度轻者，或部分重者，在正气被挽大部后，固可借其自愈能力而慢慢尽复。但对不少大虚或暴虚患者却必须扶救彻底，甚至矫枉过正而方能逆转颓势。

治病应以不伤正气为前提的主张，作为医疗的追求是应该肯定的，但如作为医疗实践的唯一前提与准则却是失之片面的，因为不少疾病的治疗是难以做到完全不伤正气的。利用呕吐或泻下之药治病也是传统中医的常用之法，在吐泻过程中会损害正气，但此方法为何有效呢？因为“邪去则正安”。补益的方法能够扶养正气，但在不少情况下，祛邪也是有利于扶正的。另如西医治疗癌症的化疗方法、糖尿病足的截肢之法对人体的伤害是显然的，但相对于生命能够保障或者延长则是亡羊得牛的。在难以根治大多数疾病的现实中，凡是获益风险比高的追求与治疗都是应该肯定的。

有人理解《内经》在初期治病时不求彻底而只取大部的观点，体现了反对过度治疗。所谓过度治疗，应指原本不可为而强为之及弊大于利的治疗。而与之相反者，都属应该追求的合理的适度治疗。原本可为而不为，则是不及治疗，其性质也是有弊的。

《内经》在关于应用峻药时有一名言：“有故无殒，亦无殒也。”意思是只要病因确实存在，那么即使应用了峻猛之药，对人体也不会造成伤害。很显然，这句话的精神跟“大毒治病，十去其六……”的观点是相矛盾的。为什么会出现这种矛盾呢？因为《内经》非一人独著，而出于多人，就难免观点相异。为什么《内经》的观点会跟《伤寒杂病论》及《神农本草经》不同？因为前者是学术专著，而后者是临床专著。学者跟专家在学术上出现差异是业界常有的现象。

《内经》主要由从事理论的学者所撰，而中医思想跟传统文化的精华是一脉相承的，所以他们对传统文化中哲学思想的表达比之临床专家要更为紧密与直接。我体会其治病保护正气第一而用药应该有所节制这种观点的思想基础，主要来自于传统文化中的“中和”理念。（待续）