中药剂量应用之补议（中）

张建明

我在上篇文章中只是用自己的案例指陈了启动量的事实及其有效性，那么在别的医家中是否也有这样或者类同的临床与识见呢？这得从古今医家的大量医案中寻找。虽然我曾读过大量医案，对其中擅用峻量的医家至今也印象犹深，但因启动量之说乃我新倡，故需要重新寻找相关的翔实案例。就先挑选了现代名闻于此者连阅数日，发现此类案例还真不少。兹择其要者举例如下。

国医大师熊继柏治一宫颈癌术后患者，二十余日未解大便，西医诊为肠梗阻。会诊时见患者腹胀如鼓，呕逆纳废，身体衰弱。当务之急，必须通其大便，方可救其燃眉。乃拟大承气汤重剂，大黄、芒硝均用至30（单位皆为‘克’，下同）。急煎频服。八小时之后连呼腹痛，随之矢气，继而大下，患者即转危为安。

熊先生说，“急症不仅病情急剧，而且病势险恶，救治得当则病人好转得快，救治不当则病人死得快。正所谓‘譬犹拯溺救焚，岂容整冠束发’。这就要求中医治疗急症，诊断辨证务必迅捷准确，处方用药务必果敢大胆。用药如用兵。如在治疗急暴病症时用药迟疑，那只会贻误病机。或者用药力度不够，那只能是杯水车薪，无济于事。”

经方大家李可治三岁女孩的“疹毒内陷”案：高热40℃，神昏惊厥，角弓反张。辨证为疹毒内攻，不仅热毒闭肺，且已内陷心肝。用通腑泄热，急下存阴，宣肺开闭法。用生石膏200、西洋参20、麻黄、杏仁、炙甘草、大黄、芒硝各10……急火煎汤400m l。频频灌之，半小时一次。服药四次，即二便通，高热退。

李先生说：“凡用经方治大症，以基础有效量为准。一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。”

世誉“吴附子”的临床大家吴佩衡治一刚出生三个月男孩之急惊风，断为风寒误治引邪入阴，阳不胜阴，虚阳浮越。法取扶阳驱寒。药用附片20、炮姜6、京夏6、北细辛2、生麻茸2、茯苓10、甘草3。频频喂服。一剂尽，汗出惊平。再剂，病退七八。去麻辛，又服二剂，诸证悉除。另治十三岁男孩患少阴阴极似阳之重证。初诊即用附子250、干姜50，但药后仅微效。遂在三诊时将附子猛增到400，干姜增至150，并将服药次数提速为一小时一次。当天即大效。

吴先生说：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服……只要诊断确切，处方对证，药量充足，即能克敌制胜，转危为安。古有‘病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重症候勿畏惧药‘毒’而改投以轻剂。否则，杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。”

院士、量效关系研究专家仝小林治一高热致多脏器衰竭的出血热重症患者，断为气营两燔。初诊用生地200、石膏300，当即热减。复诊增生地至400，减石膏为200，一日内连服二剂，七日后痊愈。治一痹证重症，麻黄加术汤中生麻黄用100，药后保持周身微微汗出四小时，霍然而愈。

仝先生说：“没有一定的量，便没有一定的质；一定程度之病，必用一定程度之药。”“特定的剂量方能产生特定的疗效，面对各种急危重症要求我们必须用足剂量。中药大剂量是我们提高中医治疗急危重症的一条重要途径，也是迅速起效的有力保障之一。”

细析上案，可见如下方法上的特点与结果：一、初诊峻量（或大量）加频服法，疗效多一剂显效或痊愈。二、如初诊峻量仍不应，则继以大量递增（或一日二剂或日夜连服），疗效常数日而愈（之所以初诊峻量依然不应的原因，主以患者的个体差异，次以各病特性与医生用量经验间的差异）。二者的方法虽然不同，疗效快慢有异，但追求的都是尽快起效的目的。

这些案例可以说明：一、量不足，效不达。欲速效，必超量。速效之法除一步到位外，就是剂量相对无上限地进迫式增加。此量无书本经验之限，唯以胜病为准。而能快速或尽快起效的胜病之量，即为启动量（或称起效量）。二、启动量客观存在，需要极可靠的安全性。三、在现代而言，启动量明显大于常用量。四、初诊已经显著超越常量的峻量，并非就已是启动量（有些案中之所以需辅以频服法，以及需至二诊、三诊乃至更多诊才会起效即是证明）。五、常识认为剂量只是用药的分量，我认为这是不全面的。其准确含义还应包括每次所喝的剂量、一日的总量、服药的频次、煎药的方法与时间以及药物间的比例。（待续）