练好十八般武艺 成就健康“守门人”

打浦社区医院

老西门康复中心

豫园云诊室

淮海中路K11功能社区楼宇

社区卫生服务中心家庭医生，人称健康“守门人”。

黄浦区，上海的“心脏、窗口、名片”。在这里，10家社区卫生服务中心肩负着辖区居民健康“守门人”职责。

近年来，黄浦区大力构建高质量社区卫生服务体系，优化社区卫生服务网络布局，提升基本医疗服务能力，做实家庭医生签约服务，加快资源配置创新服务模式，不断夯实社区卫生服务网底，一项项实实在在的措施，让社区健康“守门人”练好十八般武艺！

壮大

装备升级“互联网+”赋能

守护社区健康，也是一场没有硝烟的持久战。优秀的社区健康“守门人”，需要升级装备，不断壮大，才能有战斗力。

目前，黄浦区共设置10家社区卫生服务中心，根据服务半径设立4个分中心和20个社区卫生服务站。10家社区卫生服务中心均达到国家“优质服务基层行”推荐标准；已建成市级示范性社区康复中心8家；今年打浦桥街道社区卫生服务中心成为全市首家社区医院。

根据《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》，黄浦区社区卫生网络布局持续优化，通过规划新建、长期租赁、借用周边用房等多种形式优化社区卫生服务中心资源布局，并完善设备设施配置，10家社区卫生服务中心，9家配置CT，最后1家待场地到位后进行CT采购装配。

同时，大力推进“互联网+”赋能社区卫生。全区10家社区卫生服务中心已完成互联网医院建设，线上提供常见病、慢性病复诊和电子处方，线下药品直接快递到家等服务。依托医联体模式，推进市、区两级公立医院间医学影像检查资料和医学检验结果互联互通、实时查阅和互认共享；已配置CT的9家社区卫生服务中心，依托区分级诊疗体系，图像统一上传到区域影像中心，上级医院远程影像会诊读片、快速诊断。

此外，积极推进社区卫生服务中心“云诊室”建设项目，集合了“黄浦区互联网医院集成平台”、“远程会诊”和“远程门诊”多项内容。患者如有互联网医院复诊需求，但又不会熟练操作手机等智能终端设备，别慌，持医保卡到社区卫生服务中心“云诊室”，由家庭医生助理协助，通过“云诊室”专用终端显示屏，即可完成互联网医院复诊全流程，极大满足特殊患者线上咨询、复诊配药需求。至于“远程门诊会诊”模块，优势在于让患者和专家视频“面对面”，满足社区居民多元化就医需求。后续，还可利用“云诊室”拓展线上培训、远程带教等功能模块。“云诊室”建设项目已纳入2024年区政府实事项目，今年底前将实现全区10家社区卫生服务中心全覆盖。

精干

内外兼修用好医联体

精干的社区健康“守门人”，不只需要好的装备，内外兼修、练好内功才是制胜法宝。

首先，持续提升基本医疗服务能力。为促进分级诊疗体系形成，提升社区常见病诊疗纵向同质化水平，特别加大了上级医院对社区卫生服务中心学科、人力、技术等支撑，推动医联体上级医院适宜专科、专家下沉社区。联合区域紧密型医联体牵头单位瑞金医院、市九医院等特色专病专科，同时引入6家市级优质专科资源，共同打造黄浦区社区专科联盟，全面提升社区卫生医疗诊疗能力。

年内已有近40名社区医生赴复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市皮肤病医院、上海市胸科医院、复旦大学附属肿瘤医院和复旦大学附属妇产科医院等上级医院进修学习，其中已有20余名医生完成进修。

三级医院选取常见重大优势病种或亚专科，并配备相对固定的专家团队，与社区全科医生建立紧密协作关系，目前已初步构建三级医院66位专家和66位社区家庭医生的精准对接模式，为构建“两个朋友”医患关系新模式打下坚实基础。所谓“两个朋友”，是让每个签约对象有一个家庭医生朋友，每个家庭医生有一些专科医生朋友。同时，聚焦“三个优先”——联盟内的三级医院，经黄浦区家庭医生转诊的患者会标记专属标签，享受“优先就诊，优先检查，优先住院”专属服务。其中，号源下沉优先预约，备受青睐。今年4月，上海市卫生健康委号源下沉专项工作已全面推进试运行。黄浦区卫健委将继续立足区位优势，不断完善“两个朋友、三个优先”考核管理机制，探索紧密型城市医疗集团建设路径，不断提升患者就医体验，为构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式不懈努力！

其次，做实“以人为中心”的健康管理。

截至2024年5月31日，全区10家社区卫生服务中心家庭医生“1+1+1”签约服务签约人数26.31万人，常住居民（常住人口数50.47万人）家庭医生签约覆盖率52.13%，已提前达到并超过2025年本市常住居民家庭医生签约服务覆盖率45%的目标。

黄浦区探索以家庭为单位的签约覆盖，立足有效签约、有效服务、有效管理“三个有效”，做实对老年人和慢性病病人的重点人群的签约服务。提升签约服务内涵，发挥家庭医生联系群众和主动服务作用，扩大65岁以上老年人签约服务覆盖面；利用电话、微信、视频或上门随访等服务方式，做实“红、黄、绿”标识重点人群健康服务。

提升

“两个延伸”“一个拓展”

优秀是一种习惯，优秀健康“守门人”的成长之路上，“守门人”能力再提升计划已在布局。如何提升？答案是，“两个延伸”——居家康养护一体化、“功能社区”建设，“一个拓展”——超能家医小程序做实健康管理，可圈可点。

先看看，超能家医小程序。居民就诊时依托“超能家医”小程序完成“数字化慢性病健康管理”流程：通过大数据挂号系统识别患者是否患有高血压或糖尿病，引导其至慢性病健康管理支持中心完成诊前各项生命体征数据测量，如身高、体重、腰臀围、血压、血糖等。此时，数据立即同步到健康管理护士移动端及患者本人小程序上。在家庭医生诊室或健康管理门诊，医生电脑端同步获得患者的血压和（或）血糖的健康画像，提示医生需重点关注的相关理化指标，除去开具药物治疗以外，并给出健康处方意见，比如在医护团队的指导下获得包括中医、运动、康复、理疗、营养等多方面的个性化非药物治疗处方。同时，系统会建议下次复诊日期。回家后，患者还可利用“超能家医”小程序更新自己个人档案，记录上传自己的血压和（或）血糖监测数据、体检报告、饮食运动情况，及时更新自己的健康画像，并可在线联系自己的家庭医生开展咨询。

再看看，俗称“两床融合”的居家康养护一体化。“两床融合”——家庭病床和家庭照护床位转介、融合、衔接，通过深化医养结合，为老年人提供更为全面和贴心的养老服务，积极应对人口老龄化。探索整合卫生健康、民政、医保、街道等相关部门的资源，为有居家康复护理养老需求的老人提供一门式受理服务平台，根据老人居家养老服务需求和健康状况，为老人定制居家康养护服务菜单，这种服务不仅包括了日常的生活照料和护理，还融入了医疗和康复服务，老年人在家中就能享受到专业的医养服务。此外，这种模式整合了医疗保险、适老化改造、福彩公益金、智慧养老多种资源，既符合医改创新方向，也为解决养老问题提供了新路径。

最后，特别要说说“功能社区”。黄浦区金融服务业集聚，甲级写字楼云集，职业人群尤其是楼宇白领聚集特征明显，黄浦区开创性提出将社区卫生服务站设在甲级商务楼宇内（打浦桥街道日月光中心和淮海中路街道香港广场），以试点楼宇社区卫生服务站为圆心，辐射周边职业人群，整合各方优质资源，针对职业人群个性化健康需求，提供“防、筛、诊、治、康”于一体的连续性健康管理服务。目标是，探索“功能社区”商业楼宇健康服务新模式，为职业人群提供“零距离、全链式、个性化”健康管理服务；不仅推进辖区社区卫生服务高质量发展，更是为服务新质生产力，为打造更优营商环境蓄势赋能！