床边签约+全专联合查房 织密老年患者康复服务网

64岁的林先生突发脑梗死致右侧肢体偏瘫，急性期治疗结束后，一家人遇到了难题——康复病房床位紧张，辗转多处都难以入院；社区专业康复资源不足，长期缺乏系统训练，林先生肢体活动能力持续下降。此外，家属缺乏专业照护知识，面对老人慢病管控、身体恢复问题束手无策。

面对众多老年康复患者的共同困扰，市北医院今年联合临汾路街道社区卫生服务中心推出“床边签约+全专联合查房”新模式，为林先生这样的患者带来转机。

林先生因关节僵硬再次入院后，社区家庭医生直接来到病房，现场完成家庭医生签约，同步更新电子健康档案，患者诊疗信息实时共享至社区卫生服务中心。每周三，市北医院老年康复科团队与社区家庭医生开展联合查房。专科医生评估肢体状态，调整康复训练方案；家庭医生重点管控基础疾病，同时结合实际情况规划居家防跌倒改造等事宜。经过两周规范康复，林先生从长期卧床逐步实现借助轮椅出行、搀扶站立。出院前，医护团队敲定全套后续服务，家属还拿到了详细的日常辅助训练清单。

该服务模式依托静安区北部紧密型城市医疗健康集团落地，双方打通信息渠道，患者入院信息、医院床位情况实时互通。依托全专联合查房，社区医生全程参与住院诊疗，构建起“院内强化康复—社区维持训练—家庭日常养护”的全周期服务链条。同时，开通床位直约服务，家庭医生可直接为签约老人预约康复床位，简化转诊流程，结合病情提供针对性居家照护指导。

目前，“床边签约+全专联合查房”已成为常态化服务，并逐步在静安区北部医疗健康集团内推广。

通讯员 喻文龙 本报记者 左妍