规范管控肾病“钙磷乱”

“医生，我身上痒得整晚睡不着。”“我这骨头酸疼，走路翻身都费劲。”“脉压差越来越大，医生说我是血管钙化，血管硬邦邦没了弹性。”这些在肾内科诊室反复出现的主诉，背后往往指向同一个“元凶”——慢性肾脏病—矿物质骨代谢异常，以往称之为钙磷代谢紊乱，在尿毒症透析患者中尤为常见。

健康的肾脏精确调节钙磷水平，维持钙磷平衡。但当肾功能下降，尤其是进入肾病终末期（俗称“尿毒症”）时，肾脏排磷能力大大降低。血液中的磷不断蓄积，身体为维持平衡不得不通过升高甲状旁腺素（PTH）从骨骼中“借”出钙。结果却因“矫枉过正”导致血磷更高、血钙紊乱，进而引发全身性损害。

钙磷代谢紊乱的危害主要体现在三个方面：首先是皮肤瘙痒很顽固，高血磷和异常升高的甲状旁腺素会刺激皮肤的末梢神经，导致难以忍受的痒感，夜间尤甚。其次是骨骼病变，身体为降低血磷、升高血钙，不断从骨骼“借”钙，导致骨密度下降、骨骼变得脆弱，患者常莫名地感到骨痛、关节酸痛，甚至轻微碰撞就可能骨折。最后也是最危险的——血管钙化，升高的血钙磷沉积在血管壁上使其失去弹性、变得僵硬狭窄，直接增加心梗和脑卒中的风险。很多肾友最终倒在了这类心脑血管并发症上。

面对钙磷代谢紊乱，规范管控需要同时驾驭好“四驾马车”。

●低磷饮食 建议每日摄入磷控制在800—1000毫克以内。控制坚果、奶制品、动物内脏等天然高磷食物；尤其避开加工食品、饮料、速食等含磷添加剂的食物，这类“无机磷”吸收率极高；同时学会看食品成分表，凡是带“磷”字的尽量少吃。

●合理使用降磷药物 磷结合剂的作用是在肠道里“抓住”食物中的磷，使之随粪便排出，因此必须随餐服用。药物选择上，传统含钙的磷结合剂可能加重血管钙化，非含钙的磷结合剂相对更安全，具体需遵医嘱选用。

●控制继发性甲状旁腺功能亢进 继发性甲旁亢是钙磷紊乱恶化的核心推手：当血磷升高、血钙降低时，会刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素，而这种激素又会反过来加速骨骼释放钙磷，形成恶性循环。通过动态调整活性维生素D及其类似物、拟钙剂等药物控制甲状旁腺功能亢进，预防异位钙化的发生。

●保证规律充分的透析 对于已经开始透析的尿毒症患者，足够的透析时长和频率至关重要，血透患者使用高通量透析器、联合血液透析滤过等模式能提高磷清除效率。

肾病患者透析阶段的靶目标是，血钙、血磷在正常水平，全段甲状旁腺激素检测值维持在正常值上限的2—9倍。需强调的是，每位患者血钙、血磷、甲状旁腺素水平，以及是否合并血管钙化，均有个体差异，因此治疗方案必须由医生根据个人情况量身定制，切莫照搬他人方案或自行调整。

当肾病患者出现不明原因的皮肤瘙痒、骨痛时，务必警惕钙磷紊乱。一旦发生“钙磷乱”，让这“四驾马车”并驾齐驱，协同发力，才能实现全方位、个体化的有效管理，远离瘙痒、骨痛的折磨，守护好心脑血管生命线。 钱璟 陈靖

（复旦大学附属华山医院肾病科）