普陀区长风社卫“双签约”+“六位一体”赋能，守护居民健康

在“健康中国2030”战略引领下，上海市普陀区长风街道社区卫生服务中心积极探索基层医疗改革新范式。依托复旦大学附属中山医院全科医学科教授祝墡珠领衔的工作室专家资源，以“全科与专科协同发展”为改革切入点，通过制度创新与能力建设双轮驱动，着力破解基层医疗机构“接不住、管不好”慢性呼吸系统疾病的难题。这一创新实践既承载着提升居民健康素养的时代使命，更为构建和谐健康的社区生态树立了基层医疗服务典范。

“专家+家医”联动，打造筛查诊断闭环体系

中心首创“三维联动”发展路径：纵向打通三甲医院-社区医疗资源通道，横向组建多学科服务团队，立体构建“防-筛-诊-治-管”闭环体系。2024年11月28日揭牌的“六位一体”咳喘中心，创新实施“双签约”服务机制（家庭医生与居民签约、上级医院与基层机构签约），整合医疗、预防、护理、康复、药剂、营养等六大专业模块，为咳喘患者提供全流程一站式健康管理服务。由利群医院呼吸科主任医师张云凤领衔的专家团队，联合家庭医生、护士、药师、营养师及康复治疗师组建跨学科团队，通过“就医清单”精准对接诊疗需求，实现“一次就诊、全程管理”的服务升级。

“治管+自管”协同，构建全程健康管理网络

据国家卫生健康委数据显示，我国慢阻肺病患者已近1亿人，40岁以上人群患病率达12.5%，然而疾病知晓率仅为0.9%。基层医疗卫生机构作为居民健康的首诊关口，其呼吸疾病防治能力直接影响全国整体防控水平。针对这一现状，中心“六位一体”咳喘门诊在“全专联合”基础上，组建跨学科综合服务团队，通过多维度服务组合拳，着力打造具备全流程管理能力的“基层咳喘防治中心”。自门诊运行以来，已累计管理慢阻肺、哮喘等呼吸系统疾病患者100余例，通过建立“五维评估体系”专属健康档案（肺功能检测、6分钟步行试验、呼吸康复评估、营养评估、用药依从性评估），实施动态随访机制，制定个性化健康管理方案（含用药指导、运动处方、戒烟干预等），切实将社区卫生服务中心打造成咳喘疾病防治的前沿阵地。

此外，中心咳喘门诊团队成果丰硕：2024年在第三届海上全科医师论坛暨上海市医师协会全科医师分会年会第一届全科医师技能竞赛中荣获二等奖，斩获青年科普比赛优胜奖，门诊负责人宋建玲作为社区全科医生代表，获评“2024年度上海市优秀基层呼吸医师”；2025年再添殊荣，团队荣获第六季“红叶计划”全科医学案例诊疗技能项目全国总决赛三等奖、普陀区卫生健康管理系统护理质量持续改进典型案例比赛二等奖。

夯实基层防线，提升呼吸疾病防治能级

面向“十四五”基层医疗能力提升工程，中心“六位一体”咳喘中心的创新实践，正是对国家基层医疗能力提升战略的生动诠释。通过专家资源下沉与社区医疗网络深度融合，打造“筛得出、管得住、防得好”的呼吸健康生态圈，不仅为辖区居民提供了可及性更强、专业性更高的健康服务，更通过标准化建设路径，为基层呼吸疾病防治体系构建提供了可复制、可推广的实践样本。