中药剂量应用之补议（中）

张建明

今天我们再来看看类似瞑眩的药物反应现象在临床学经典的《伤寒杂病论》中是否也有着类似的记载？有的。如在白术附子汤方后注曰：“一服觉周身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪。即是术附并走皮中逐水气，未得除故耳”。在乌头桂枝汤方后注曰：“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状。得吐者，为中病也。”上文所述的“如冒状”、“如醉状”，另如其他条文中的药后“发烦目瞑”、“如虫行皮中”诸症在性质上都是类同于瞑眩的药物反应。我认为这也是由药性或药量的重用所引发的药邪相激之果。理由是：一、所用多是烈性药物，如附子、乌头等。二、剂量超重。中药的古今（指张仲景时代与以后各个时代）剂量换算方法达数十种之多。当代则以下述二法为代表：一是柯雪帆先生提出的一两折合为现在的15.625g；另一是范吉平先生提出的，又被仝小林、傅延龄团队（列为973研究项目）所论证的一两换算为13.8g，现以后者趋于主流。现在的约定则是一两等于3g，那么张仲景原始剂量的一两就折合为现代的四倍多，近五倍。三、瞑眩现象在临床上几乎都出现于药性或药量的重用之后。这里需要作出解释并纠正的一个常识是，通常说的剂量都指所用药物的用量，而重量、峻量则是指常用量之上再增加的不同层级的剂量。事实上在实际使用中还应包括服药的频次、每次所服的剂量以及服于餐前餐后等多方面因素。

在《伤寒论》的桂枝汤方下对药后未愈就在短期内连续服药直至痊愈的用药方法则是治病遣量的范例。其曰：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，复服小促其间。半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”真是穷追猛打，不愈不止。由上可见，尽快起效的剂量用法可有一步到位或渐次增加二法，追求的都是能够启动疗效的那个量值，否则就无效或低效。尽管重顽病症的起效或用重剂后未必都见瞑眩反应，但此反应每见于重剂之后则是多见的临床事实。

那么仲景之后的古代医家有无相关的识见或者案例呢？不仅同样有，而且还不少。

例如：晋代葛洪云：“凡服汤云三服、再服者，要视病源证候，或疏或数，足令势力相及。”唐代孙思邈云：“病轻用药须少，病重用药须多。”其在《千金要方》的妊娠患疟方后注曰：“初服六合，次服四合，后服二合，凡三服。”（初次服药显著加量，明显含有启动量之义）再看明清诸家所论，张景岳云：“若安危在举动之间，即用药虽善，若无胆量勇敢而药不及病，亦犹杯水车薪。”孙台石云：“凡治法用药有奇险骇俗者，只要见得病真，便可施用，不必顾忌。”戴元礼云：“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯水救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”吴又可云：“证有迟速轻重不同，药有多寡缓急之分。”喻嘉言云：“大病需用大方、大药。”王清任云：“药味要紧，分量更要紧。”王孟英云，“急病重证非大剂无以拯其危”、“骇人之病，必服骇人之药”。吴又可提出“急症急攻”、“数日之法，一日行之”的观点。薛已治疗同房过度，真阴耗竭者，“以八味丸料一斤，肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与服，半饷已用大半”。陈士铎“素尚霸法”，其治肿瘤，银花用十两；治头痛，细辛用一两、川芎三两。吴瑭自患“先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。次日用桂枝八两（折合今之110.4g。《中国药典》所定的用量范围是3-9g），服半帖而愈”。凡上种种，强调和证明的都是“矢虽中的”而如“力不及彀”则效难逮之理。

从上面所述张仲景诸贤的用法用量和观点可以得到的经验与启示是：一、只要断诊正确，初诊即可重剂。如初药不效，则需连续增量直至“知”（显效）为止，总以早效早愈为务。二、药后开始起效的服药次数既有一服即应的，更有多次后仍不起效而需更多服药次数的不同。由此可见，在诊断正确的前提下，初药后效与不效的原因在于剂量的足与不足。既如此，那就自然可以把因为初药未效而后面递增至起效的那个剂量直接提前用于初诊或二诊，而这就是启动量应用的药理学基础。 （待续）