做医生就得仔细

樊友本

多年的临床工作，让我对医生的内涵有了更多的理解。如果在判断上错了，就可能造成误诊误治，会给患者带来终生遗憾或酿成大祸。所以，我在接诊中，坚持仔细再仔细，在患者同病异症、同症异病面前，如何去伪存真，根据蛛丝马迹寻找疾病的元凶，对临床医生是不小的挑战和考验。

49岁的张先生曾罹患肝炎，在一次体检时血液化验发现肿瘤指标CEA（癌胚抗原）轻度增高，按照常理，这项检查指标异常是和消化系统肿瘤有关。

此后，在一年半的随访时间里，张先生“认真”做了3次腹部CT检查、5次肠镜和5次胃镜检查，均未见异常。

张先生想到自己年轻时生过“甲亢”，现在会不会仍有什么病变？他就试着到内分泌代谢科就诊，超声检查发现他颈部甲状腺有个小包块。内分泌代谢科的医生约我去会诊，了解了张先生的病史后，我仔细检查触摸，发现他的左颈部确实可触摸到一个大约10×15mm的无痛肿块。

由于CEA升高主要与胃肠道肿瘤特别是肠癌相关，一般与甲状腺结节无关。张先生已做了多次胃镜肠镜检查排除了胃肠道肿瘤，但是，我不放心，为什么他的CEA升高？总应该有个解释吧？我对他实话实说：给我一点时间，我需要查找资料求证：一种很少见的甲状腺髓样癌，约占甲状腺癌1%-2%，早期即可分泌降钙素入血，疾病进展时还可分泌CEA。

我通知张先生进一步检查，发现其降钙素也同时升高；CT检查发现左侧甲状腺10×12mm实性占位，于是高度怀疑张先生患的是甲状腺髓样癌引起CEA升高。当时国内甲状腺细胞学穿刺还没有推广，我和团队同仁拟定了治疗方案，为他实施了“双侧甲状腺全切术＋左侧中央区淋巴结清扫术”。

术中冰冻和病理切片检查证实张先生患“左侧甲状腺髓样癌”（8×9×8mm），淋巴结尚未见转移，属于早期癌症。张先生手术治疗规范及时，术后恢复良好，随访十多年至今亦正常。

一位曾有胃出血史经胃镜检查考虑早期胃癌的老年患者转诊到我院时，病人诉伴有便血和肛门不适，遂做简单肛门指检发现患者合并直肠癌，同时施行了胃癌和肠癌手术。其实，老年患者合并两个以上重要疾病并不少见，如果医生仔细些就可以给予患者更多的帮助，减少漏诊的发生。

人体功能是复杂的，各系统和各部位分工精细又相互协作相互影响；患病是复杂多样的，“看病”是需要医患双方的仔细，一定要耐心询问病史，认真体检，合理利用化验和检查，仔细琢磨分析，辨别真伪和因果关系，努力做到精准诊断，防止漏诊误诊。医生面对的是一个个活生生的生命，生命的宝贵决定了医生的责任实在是很重的。

（作者为上海市第六人民医院普外科教授）