肝硬化早筛早诊 扫清治疗“拦路虎”

国际肝病领域重磅指南BavenoⅧ共识于近期发布，这份每五年更新一次的国际权威共识是全球肝硬化门静脉高压症诊疗的“金标准参考”。过去大家更多关注肝硬化门静脉高压症大出血之后怎么抢救，新版共识进一步把重心前移：优先识别高危人群、预防并发症发生，而不是等呕血、腹水后再处理。

四大并发症非常凶险

发生肝硬化后，肝内血管通路被纤维化瘢痕堵住，来自胃肠道、脾脏的门静脉血液回流受阻，门静脉压力就会异常升高，这就是门静脉高压症。门静脉压力升高后会带来四大凶险并发症：食管胃底静脉曲张，一旦破裂引发呕血、黑便，属于急症，死亡率高；腹水，肚子不明原因胀大；肝性脑病，意识迷糊、嗜睡、行为异常；脾大、血小板下降，身上容易瘀斑出血。

很多肝硬化早期患者没有任何不舒服，外表和健康人无异，但体内门静脉压力已经悄悄升高，医学上叫作临床显著性门静脉高压，这是发生各类严重并发症的“分水岭”。

两大核心变化更个体化

BavenoⅧ共识提出，尽量少做有创检查，优先分层风险筛查。以往诊断门静脉高压的金标准是检测肝静脉压力梯度（HVPG），很多患者难以接受这项有创操作。新版共识继续强化无创筛查优先，依靠肝脏弹性检测和血液学检查，优先做风险分层，减少不必要的胃镜与有创穿刺，同时修正了部分诊断阈值，更加贴合真实世界患者情况。

对于低风险人群，可豁免常规胃镜筛查。肝脏弹性值、血小板水平达标，发生高危静脉曲张、出血风险很低，可以暂时不用反复做胃镜，但每年复查肝脏弹性和血常规不能省略。

对于高风险人群，必须及时完善胃镜。弹性数值偏高、血小板明显降低，提示存在临床显著性门静脉高压，需要尽快做胃镜评估食管胃底静脉有没有曲张、有没有出血风险，不能等呕血才就诊。

需强调的是，不是所有肝硬化患者都要年年做胃镜，也不是所有患者都可以不做胃镜，个体化风险分层才是关键，不要单凭检查报告自行决定。

五大维度治疗肝硬化门脉高压症

病因治疗是根基。无论是乙肝、丙肝、酒精性肝病，还是代谢相关脂肪性肝病，控制原发病都是降低门静脉压力最根本的手段。治疗乙肝要规范抗病毒，治疗丙肝要争取治愈，治疗酒精性肝病必须严格戒酒，治疗脂肪肝则要通过减重、控制血糖血脂来改善。很多患者在病因被控制后，肝脏纤维化减轻，门静脉压力下降，甚至逆转高危风险，大幅降低呕血、腹水风险。

如果已经发现高危食管胃底静脉曲张，但还没有出血，就要做好一级预防，医生会根据患者的具体情况采用非选择性β受体阻滞剂药物来降低门静脉压力，或者通过胃镜下套扎处理曲张静脉，尽量避免第一次致命的呕血黑便。

一旦出现呕鲜血、大量黑便，就属于急症，必须立即就医。新版共识继续强调多学科协作，需要内科、内镜、TIPS介入手术以及必要时的外科手术等多种手段配合，快速止血、挽救生命。

如果已经发生过静脉曲张出血，还要做好二级预防，因为再次出血的风险很高。通常需要药物联合内镜治疗，部分患者还需要TIPS介入手术等综合治疗，降低再次出血和发生腹水的风险。

现在的医学理念已经不是“肝硬化不可逆就只能等着病情发展”。不少患者把病因彻底控制后，门静脉高压相关并发症可以消失，实现肝硬化再代偿，显著提高生活质量、延长生存时间，这也是BavenoⅧ重点关注的方向。

患者日常要记住这五件事

确诊慢性肝病（乙肝、脂肪肝、酒精肝等），或者合并糖尿病等疾病后，患者不能只查肝功能，一定要做肝脏弹性检测和血常规（重点看血小板），评估有没有门静脉高压症风险；没有不舒服不等于安全，代偿期肝硬化可以完全没有症状，定期筛查最重要；不要自行吃偏方、止痛药，很多药物会加重肝脏负担，诱发消化道出血；一旦出现黑便、呕血、肚子快速胀大、意识糊涂，立刻急诊；戒酒、低盐饮食，肝硬化腹水人群尤其要控制盐的摄入。

门静脉高压症管理的核心，不是抢救大出血，而是更早识别风险，提前干预。这是Baveno系列共识里最重要的启示。不良预后往往来自患者觉得“我能吃能喝，没有难受，不用检查”。建议慢性肝病患者带上弹性报告、血常规报告前往肝胆专科门诊，接受一次门静脉高压风险评估，由肝胆专科医生结合患者实际情况制定个体化诊疗方案，把风险挡在并发症发生之前。

郑磊 火海钟 罗蒙（上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科） 图 IC