认识混合型脑卒中：出血与缺血并存的凶险病症

脑卒中，即俗称的“中风”，作为一种突发性脑血管疾病，犹如隐匿于暗处的健康杀手，在全球范围内肆虐，已成为导致死亡和致残的重要原因之一。其发病机制通常源于脑血管的两种极端病变：脑血管突然阻塞，即缺血性脑卒中；或脑血管破裂出血，即出血性脑卒中。这两种病变均会导致脑组织遭受严重损害，进而引发一系列危及生命及影响生活质量的问题。

发病机制不尽相同

研究表明，我国每年新发卒中病例约394万例，其中缺血性卒中约占75%，出血性卒中约占25%。尽管缺血性与出血性脑卒中均属于脑血管疾病范畴，但它们的发病机制与治疗原则截然不同。

缺血性脑卒中主要通过“通血管”手段进行干预，如使用抗血小板、抗凝或溶栓药物；而出血性脑卒中则需要“止血”，重点在于控制颅内压、调节血压，必要时进行手术止血并清除血肿。当出血性和缺血性脑卒中同时发生时，临床上称之为“混合型脑卒中”。这种情况虽不常见，但异常凶险，且处理难度极大。这种合并型卒中可能由多种病因引发，其中最常见的是脑梗死的“出血性转化”，即在脑组织经历缺血坏死后，局部血管壁变得脆弱、通透性增加，尤其在溶栓或血压骤升等因素作用下，血液渗入脑组织形成出血灶，甚至发展为大面积出血。这种情况常见于大面积脑梗、接受过溶栓或取栓治疗的患者，或血压波动剧烈、同时服用抗凝药物者。

此外，急性高血压发作也可能同时引发脑出血和缺血。在血压急剧升高的情况下，小动脉因承受不住压力而破裂出血，而另一部分小血管则因高压收缩痉挛而闭塞，导致远端脑组织缺血坏死。这类病变常见于长期高血压控制不良的患者，尤其在突然停药、情绪剧烈波动或剧烈运动后发作。同样值得关注的是，因心脑血管疾病而长期服用抗凝或抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）的人群，也可能在出血的同时出现多发性缺血灶，形成复杂的“混合病变”。

老年人也易出现这种合并卒中情形，他们往往存在严重的脑动脉粥样硬化，导致血管弹性下降、管腔狭窄。对于接受过脑血管介入治疗（如溶栓、动脉取栓、支架植入）的患者而言，尽管手术初衷是恢复血流，但术后灌注增加也可能导致脆弱血管破裂出血，原有的缺血灶也会扩大，从而出现术后“既出血又缺血”的危险局面。

混合型脑卒中的识别与治疗

临床上识别混合型脑卒中至关重要。患者常表现为突然的一侧肢体无力、言语困难、意识模糊，伴随剧烈头痛、呕吐等症状，且病情反复波动甚至急剧恶化。对于此类患者，早期检查越早，越有机会挽救更多的脑细胞。紧急时应评估患者的意识状态、瞳孔反应、血压、心率等生命体征变化，尽快进行头颅CT以判断是否存在出血，必要时加做MRI、MRA以及CTA或DSA来评估脑血管情况，同时配合实验室检查以掌握凝血功能、电解质、血糖等基础状态。

在治疗方面，应秉持“时间就是大脑”的原则，精准平衡两种病情的需求。简言之，出血需止住，缺血则需保住，任何偏颇都可能导致灾难性后果。急性期治疗的首要目标是抢救患者生命，包括合理控制血压、保持呼吸道通畅、适当补氧、使用甘露醇等药物降低颅内压，以及防止抽搐、呕吐和再次出血。随后根据病情动态调整治疗策略，是否继续使用抗凝或抗血小板药物必须在专科医生评估后慎重决定。降压药也需灵活使用，避免血压过低导致缺血灶加重或过高引发再次出血。如出血量大或出现脑疝征象，可能需要外科手术处理，而小面积出血一般采取保守治疗。

卒中后恢复阶段，家属的照护和配合尤为重要。由于出血与缺血同时存在，患者恢复往往缓慢，但在住院早期，若能细致护理，包括给患者翻身拍背预防肺部感染，观察其吞咽反射防止误吸，密切配合医生监测其意识与生命体征变化，有望为康复争取更多时间。病情稳定后，家属应积极协助患者参与康复训练，包括肢体运动、语言训练等，同时注意防压疮、防血栓和维持良好的消化排便功能，严格按医嘱服药并定期复查，不擅自调整药物。

预防是更有效的“治疗”手段

值得强调的是，预防是应对混合型脑卒中最为有效的“治疗”手段，核心内容包括：控慢病、调生活、早筛查。

高血压是脑血管病最重要的危险因素，控制高血压是预防脑血管病的首要任务。大多数高血压患者应将血压维持在130/80mm Hg以下，80岁及以上老年患者的血压建议控制在140/90mm Hg以下。

规范治疗心律失常和冠心病等心血管疾病，能够减少因心脏疾病引发脑卒中的风险。合理使用抗血栓药物，在预防血栓形成的同时，要密切监测药物的不良反应，避免出血等并发症的发生。定期进行脑血管检查，如颈动脉超声、头颅CTA等，能够早期发现脑血管病变，及时采取干预措施。保持健康饮食，减少高盐、高脂、高糖食物的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄取，有助于维持血管健康。适当运动可增强心肺功能，促进血液循环，提高身体抵抗力，如散步、打太极拳等有氧运动均为不错选择。良好的情绪调节亦不容忽视，人们避免长期处于紧张、焦虑、愤怒等不良情绪中，因为情绪波动可能导致血压升高，增加脑卒中的发病风险。

总之，尽管合并出血与缺血的脑卒中极其凶险，但只要家属能够冷静应对、配合医生治疗、认真护理，以及积极参与康复训练，许多患者仍有希望恢复基本生活能力。值得注意的是，科学决策与理性行动，是挽救患者生命与生理功能的关键所在。

同济大学附属同济医院神经外科万志平（主治医师）