从19份遗嘱被判无效谈起……

每年9月是世界阿尔茨海默病月。虽然阿尔茨海默病尚无法治愈，但诊断与治疗仍有很多新进展，相信老年生活是能够重拾健康和美好的。

最近，一位八旬老人生前写了19份遗嘱，法院审理过程中发现该老人患有阿尔茨海默病，最终19份遗嘱被判无效。这则新闻再次让人们对阿尔茨海默病的记忆障碍印象深刻。

诊断更精准更便利

阿尔茨海默病，简称AD，是最常见的老年期痴呆类型。我国有1000万以上AD患者、3000万以上的轻度认知损害（MCI）患者。

痴呆的诊断分三步进行：首先是临床评估，包括病史采集、量表系统评估（包括记忆、语言、注意、执行、视空间、运用、社会认知等7个认知域以及情绪、睡眠、精神行为、日常生活、平衡与步态等）。第二步是脑影像学（如CT或MR I）检查与实验室检测，目的是帮助进行病因诊断与鉴别诊断。第三步是生物标志物检查，如脑脊液或PET检查，对于临床诊断并不是必需的，如果是用于科研，必须进行这一步检查。很显然，AD的诊断不同于其他神经系统疾病，耗时比较长（有时候量表评估就需要2小时以上），需要认知障碍团队内部合作与跨学科的合作。六院在建立神经心理评估室的同时，还建立遗传基因检测与影像学读片平台，可以“一站式”分析检查报告与解读病情，有利于提高诊断的准确性与便利性。

国际上目前采用AT（N）标准诊断AD，这种诊断分类系统可用于描述大脑中特定病理变化的程度和分布，主要基于三个主要病理特征：淀粉样斑块（A）、神经纤维缠结（T）和神经损伤（N）。也就是说，和诊断高血压、糖尿病一样，诊断AD只要看核心指标（如PET表现），而不是依据临床特点（当然随访疗效要观察临床特征的变化）。

2023年7月召开的阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC）重申了该诊断体系，增添了新的生物标志物：用于描述炎症/免疫机制的，以及基于病理学的非AD概念，即血管性脑损伤和突触核蛋白病。在此基础上，认为AD可以通过异常的核心生物标志物来诊断，比如Aβ42/40、p-tau、淀粉样蛋白PET、tau PET等。

综合治疗方兴未艾

治疗AD的传统药物主要有胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀等）、兴奋性氨基酸受体拮抗剂（盐酸美金刚），其他还有银杏制剂及神经保护剂等。近年来，新药层出不穷。国内有基于肠道菌群假说的甘露特钠。国外有抗Aβ免疫疗法，如Aducanumab、Lecanemab和Donanemab等。如果患者伴有明显的精神行为症状，如幻觉、妄想、冲动、攻击行为等，可以加用小剂量非典型（或）抗精神病药以改善症状，减轻家属照护压力。若患者存在抑郁焦虑症状，也可以考虑加用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

除了药物治疗外，国内外都非常关心非药物治疗，如身体锻炼、认知训练、营养干预。物理干预，如声、光、磁、电的治疗，也是方兴未艾。作为专科医生，需要根据患者不同的病情严重程度，以及全身状况、共病情况，个体化、合理制定药物与非药物治疗方案。

防范手段有的放矢

从了解阿尔茨海默病的危险因素开始预防。危险因素包括不可干预的和可干预的，前者如年龄、性别、遗传因素和家族史，占60%。60岁以后，AD的发病率每5年翻一倍，男性比女性的痴呆患病率低19%—29%。携带一个APOEε4等位基因的人群，罹患AD的风险约是正常人的3.2倍，而携带两个APOE ε4等位基因的人群，患AD的风险约是正常人的8—12倍。导致AD的可干预危险因素占40%，如心脑血管疾病、血压和血脂异常、2型糖尿病、吸烟饮酒、不健康的饮食习惯、低教育水平、缺乏体力及脑力活动、脑外伤、听力下降等。中年期的腹型肥胖会导致AD的发病风险增加59%，但是“千金难买老来瘦”也不准确，因为老年期体重过低则与此后5—6年AD发病风险的增高相关。因此，合理控制体重，也可以降低罹患阿尔茨海默病的风险。

李蔚（副主任医师）郭起浩（主任医师）（上海市第六人民医院老年病科） 图IC