28岁青年突发重疾命悬一线

“医技高超医德赞，关怀备至如亲人。”日前从同济大学附属上海市第四人民医院重症医学科出院的齐先生（化名）送来一面锦旗，表达他及家人对上海四院医护人员的感激之情。

28岁的齐先生9月15日下午突发胸痛，晚上到上海四院急诊科就诊。该院胸痛中心医生经主动脉增强CT检查后，确诊为：急性主动脉A型夹层，累及右侧冠状动脉，右冠开口完全撕断，造成右冠供血区域心肌缺血。

时间就是生命。上海四院心脏外科名誉主任俞世强介绍，齐先生缺血时间越长，心肌梗死就会越严重，必须尽快手术，恢复右冠供血。上海四院紧急启动多学科联合紧急救治方案，以心脏外科、重症医学科、麻醉与围手术期医学科为核心团队的医疗组，立即制定详细手术及围术期管理方案。通过多科室紧密合作，开始为齐先生急诊大血管手术做充分术前准备。

A型急性主动脉夹层属于心血管外科最凶险的病种，发病后每一小时有1%的患者因夹层破裂而死亡，如不及时手术，发病48小时总体死亡率超过50%，被称为人体“定时炸弹”。主动脉夹层会累及主动脉分支血管，造成不同脏器的缺血，及时手术既可以减少夹层破裂的概率，也可以尽快恢复脏器血供，保住脏器功能。

齐先生被迅速转入该院手术室进行紧急手术，由俞世强教授主刀，科主任赵璧君和杨清华医师共同配合。术中探查，夹层已经累及多处动脉。医疗团队经8个多小时奋斗，顺利完成手术。齐先生在次日晨6时47分结束手术并安全返回ICU病房。

据上海四院重症医学科主任方宗平介绍说：“手术的成功只是齐先生康复的起点，由于右冠缺血时间长，造成右心室心肌坏死，术后并发严重的右心功能衰竭、急性肾损伤，齐先生出现无尿、乳酸持续升高、各种快速型心律失常、血压持续下降，大剂量血管活性药支持下血压仍持续下降。传统药物治疗已无法改善患者循环状态，随时可能出现心跳骤停。”

为此，上海四院重症医学科团队在方宗平带领下，经综合评估后，立即给予床旁VA-ECMO，即静脉-动脉体外膜肺氧合支持，联合CRRT（连续性肾脏替代治疗）。上机后，重症医学科团队实时评估病情变化，滴定式治疗下，齐先生循环状态立即改善，尿量恢复、血压回升。

ECMO辅助第2天，齐先生各项指标逐渐好转，为了让他获得更好的康复治疗，综合评估齐先生当时核心问题，决定给予拔除气管插管，实施清醒ECMO，从而提早进行呼吸功能锻炼、自主进食。

齐先生的主管大夫张鼎医生坦言道，“清醒ECMO需要我们对病情进行更全面的评估，虽然需要更多的医疗看护力量，但对齐先生来说可以获益最大，尽早进行脱机锻炼，降低肺部感染、血栓风险、减少镇静镇痛药物的使用以及更少的抗生素使用。ECMO上机不是本事，要让患者有尊严的地回归生活，才是我们的医疗追求。”目前，齐先生已经康复出院。

“主动脉夹层好发于秋冬季节交替时节，主要症状是突发持续剧烈疼痛，多位于胸背部，根据撕裂部位不同导致多种严重并发症，如心肌梗死、心包填塞、肠道坏死、肢体缺血等。”方宗平介绍，预防主动脉夹层要在以下几个方面引起注意：一是控制高血压；二是避免剧烈运动和情绪波动；三是避免身体冷热骤变；四是及时治疗动脉粥样硬化；五是管理慢性病，如高血脂、糖尿病等。

本报记者 左妍

通讯员 陈霞琼 肖鑫