警惕无痛血尿发出的信号

尿液中如果有血，这样的情况着实令人担忧。许多情况下血尿可能无害，但血尿也可能提示身体存在严重疾病。肉眼可以看到尿液中有血称为肉眼血尿。医生检查尿液时，显微镜下看到红细胞称为显微镜下血尿。无论哪种血尿，都需要确定出血原因，特别要提醒的是无痛性血尿，在中老年人中更容易出现这种情况，需要引起高度警惕。

年逾古稀的张先生近两年来反复出现肉眼血尿，伴有尿频、尿急以及排尿困难的症状，前列腺肿瘤特异性指标也不高，常规体检的B超检查也没有什么异常，一直以为是泌尿系统炎症和前列腺增生引起的，直至今日特地来到医院泌尿外科专科进行检查，医生询问病情后高度怀疑有尿路肿瘤，经过增强型CT以及入院后膀胱镜检查发现了较为隐匿的膀胱肿瘤。

真假血尿

血尿有真假之分，有时候往往是假性血尿的太紧张，而真性血尿的却忽视了疾病本身。有些人认为红色尿液就是血尿，其实不完全是，一些前来门诊就诊的患者，是因为摄入某些食物，如红苋菜、火龙果等含红色素的食物，或者服用某些药品，如利福平、非那西丁、甲基多巴等，也会导致排出的尿液呈红色，这类红色尿液中不含红细胞，称为“假性血尿”。一般改变饮食或停用药物后即可消失，通过尿常规检查就可以区别假性血尿与真性血尿。

对于没有特殊食物、药物摄入史，反复或持续出现红色或褐色尿液的人需警惕可能是真性血尿，尤其是无痛性的真性血尿。无痛性真性血尿在未经治疗下往往反复发作，间歇出现，但长期存在，有时常常会被患者忽视，进而延误诊断治疗。

血尿原因

常见的血尿原因有炎症，就是尿路感染，往往伴有尿频、尿急、尿痛、尿不尽表现，化验小便常规会出现红细胞、白细胞。第二个常见原因是结石，结石往往是输尿管结石或膀胱结石和尿道结石所造成的血尿，常常伴有腰痛等症状；膀胱结石或者尿路结石、尿道结石则伴有排尿不畅、尿痛的表现。最后一个常见原因就是肿瘤，泌尿系肿瘤引起的血尿往往是无痛性肉眼血尿，可以伴有血块，需要至泌尿外科门诊做B超甚至增强型CT明确诊断。泌尿系统常见引起无痛肉眼血尿的肿瘤有：膀胱肿瘤，输尿管肿瘤，肾盂肿瘤，肾肿瘤。其中，最为高发的就是膀胱肿瘤。

肿瘤预警

膀胱肿瘤的早期症状是没有任何感觉的、肉眼可见的无痛血尿，是膀胱肿瘤独特的排尿异常信号，几乎每个膀胱肿瘤病人都会出现，约85%的膀胱肿瘤患者会因此就诊。如果出现无痛肉眼血尿常预示泌尿系肿瘤，尤其是老年人，更应高度重视，哪怕出现血尿次数并不多，也应该引起足够重视，及时就诊。

尿频、尿急这类症状也常出现在膀胱肿瘤患者中，如果肿瘤细胞侵犯并生长在膀胱三角区，则早期可出现尿频、尿急等膀胱刺激症状。

男性可能较女性更易患膀胱肿瘤，可能的原因首先是生理特点决定了男性易患膀胱肿瘤，膀胱肿瘤主要是由尿液长期潴留、尿液中的致肿瘤物质侵犯膀胱黏膜导致基因突变形成的，而尿潴留的主因就是排尿困难。男性尿道比较长，能较长时间储存尿液。其次吸烟也是男性易患膀胱肿瘤的重要因素，除肺癌外，吸烟最易诱发的就是膀胱肿瘤。统计显示，吸烟人群膀胱肿瘤发病率可能是不吸烟人群的7倍。此外，男性进入老年期后，雄激素水平下降，容易诱发膀胱肿瘤。

决胜肿瘤

通过影像学检查，比如泌尿系B超、增强型CT检查均有助于发现泌尿系统肿瘤或者增生的前列腺等，B超作为一种无创、低成本、易普及的检查，十分适合早期筛查。如果B超或者CT检查高度怀疑有泌尿系肿瘤，接下来就需要进行膀胱镜或者输尿管镜检查来进一步明确血尿来源（膀胱、左右侧输尿管）、肿瘤的具体位置、大小以及表面情况、基底部情况，同时可以活检取病理或者进行必要的腔内治疗。

膀胱肿瘤的治疗目前以手术切除为主，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等在治疗中作为一种辅助措施或作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。

经尿道电切：对小的表浅的肿瘤，可经尿道施行肿瘤电切术，对较大的肌层未浸润的肿瘤亦可进行切除。

化疗：分为全身化疗和局部化疗两种，根据患者具体情况，采用术前或者术后的全身化疗。而局部化疗方面，目前普遍采用经膀胱内灌注化疗。

膀胱部分切除术：对于已浸润肌层的肿瘤但比较局限的，可采用此种治疗方法。

膀胱全切术：适用于肿痛浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内，难以用上述手术方法治疗的，应采用膀胱全切术。全膀胱切除后尿流改道方式较多，如回肠膀胱术、可控性原位新膀胱等。

综上所述，一旦出现“血尿”，尤其是无痛性血尿，在排除特殊食物或药物使用后，要引起高度重视，特别是那些尿液外观可呈洗肉水样的红色或含有血凝块。相比于有症状的疼痛性血尿，无痛性血尿特别是中老年人出现这种情况，更需要引起我们高度警惕。

无痛性血尿的原因很多，专科医生一般都会遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。

一般先询问病史，了解是否有特殊食物、药物摄入史，并做尿液分析检查，排除假性血尿可能。如果是真性血尿，会建议做进一步影像学检查，如泌尿系超声检查、CT或者磁共振等，必要时进行膀胱镜或输尿管镜检查等。中老年男性还需检查前列腺特异性抗原（PSA）与肛门指检等，排除前列腺癌引起的血尿可能。

最后提醒大家，出现无痛性血尿，需要高度警惕，请及时到医院就诊，以免贻误病情，错过最佳治疗时机。

蒋晨（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科）