当内镜遇见腔镜 胆囊结石合并胆总管结石治疗策略

随着人们饮食结构的改变、生活水平的提高以及社会老龄化的加剧，胆石症的发病率逐年升高，已成为普外科的常见疾病。

合并两种结石病情更加复杂

胆石症是胆道系统结石一类疾病的总称，好发于成年人，女性多于男性，40岁以后发病率随着年龄的增长而增加。临床上主要包括胆囊结石以及胆管结石两种类型。胆管结石根据部位的不同，又可分为1.肝外胆管结石，包括原发性以及继发性肝外胆管结石，其中胆总管结石较为常见；2.肝内胆管结石，也被称为肝内结石。不同部位的结石具有不同的临床表现及预后。一部分患者可能没有明显的临床症状，仅在体格检查时偶然发现。一部分患者则表现为饱餐或进食油腻食物后出现上腹部疼痛，恶心呕吐，寒战高热，黄疸等。

统计数据表明，中国人胆石症发病率已然达到10%，其中胆囊结石合并胆总管结石患者的占比为10%～20%。绝大多数的胆总管结石是由胆囊结石继发引起的，胆总管结石容易堵塞胆管，引起梗阻性黄疸，严重的可能诱发急性胰腺炎，化脓性胆管炎，感染性休克，甚至死亡等。两种疾病同时出现往往提示患者病情严重、复杂，处理起来更加棘手。

不同手术方式各有适用范围

选择什么样的处理方式既是每一个患者迫切关心的问题，更是每一位医生需要认真思考的问题。手术治疗是处理此类疾病最主要的治疗手段。目前有关胆石症微创手术的方式主要包括腹腔镜手术，即腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）以及腹腔镜胆囊切除术（LC）等；内镜手术，即经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）等。

腹腔镜手术，顾名思义，是在密闭的腹腔内通过腹腔镜在高科技显示屏监视、引导下在腹外操作手术器械，完成腹腔内组织的电凝、止血、切开、缝合等操作。作为目前临床应用最广泛的手术方式，与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等诸多优点。

内镜手术，即经口将十二指肠镜插至十二指肠降部，寻找定位十二指肠乳头（胆管胰管共同开口于肠道的位置），经活检管道插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片，逆行显示胰胆管的结构，并可在内镜下完成十二指肠括约肌切开，组织活检，取石碎石，植入鼻胆管、胆道支架等一系列介入治疗。

个性化手术治疗方兴未艾

针对胆囊结石合并胆总管结石这类患者，手术方式及时机的选择应个体化。目前临床较常采用的手术方式主要包括以下两种：一步法即腔镜手术：腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）+腹腔镜胆囊切除术（LC），以及序贯二步法即内镜+腔镜手术：内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+腹腔镜胆囊切除术（LC），均被认为是适宜的微创治疗方法，与既往传统的开腹手术相比，这无疑是技术上的巨大进步。

在加速康复外科理念（ERAS）被广泛推广的当下，当内镜遇见腔镜，究竟哪种方法更有优势，我们又该如何选择呢？笔者结合国内外文献分析，比较了腔镜手术（LCBDE+LC）和内镜+腔镜手术（ERCP/EST+LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效性及安全性。大量研究数据表明，接受腔镜手术（LCBDE+LC）治疗的患者术后并发症发生率、结石复发率、住院费用、胰腺炎发生率低于接受内镜+腔镜手术（ERCP/EST+LC）治疗的患者，而胆漏率高于接受内镜+腔镜手术（ERCP/EST+LC）治疗的患者。综合各项研究，可以认为腔镜手术（LCBDE+LC）术后并发症发生率、结石复发率、住院费用较低，围术期安全性高，胆总管结石清除率、手术时间、住院时间、手术中转率及残留结石率无明显差异。

对患者而言，ERCP操作过程中的胃肠道充气常常无法耐受，大量胃肠腔内积气对后续的腹腔镜操作术野暴露影响较大，这在一定程度上影响了手术进程，也增加了手术风险。相比而言，腔镜手术（LCBDE+LC）能够一次性解决问题，明显减少痛苦，改善就医体验，且不破坏胆总管下端Oddis括约肌。Oddis括约肌类似于控制胆总管末端开口的“单向阀门”，在内脏神经和多种激素的支配下，能调节胆汁流动、调节胰液流动、防止胆汁和胰液之间的相互交通、防止十二指肠内容物反流。正常人进餐后Oddis括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。当Oddis括约肌任何一部分或整体组织功能失调时，就会出现胆汁排出不畅或胆道痉挛，导致临床上的腹痛、黄疸等症状。因此保护Oddis括约肌的功能，可极大提高患者生活质量。

哪些情况适合内镜+腔镜手术（ERCP/EST+LC）呢？根据指南推荐，是单纯胆总管结石不合并胆囊结石的主要治疗方式；是单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除患者的主要治疗方式；可应用于急性胆管炎、胆管穿孔或胆漏，以及防止等待取石的患者出现胆管炎的主要治疗方式。而ERCP处置“困难”相关的因素主要包括：结石直径大于15毫米；结石数量大于10枚；结石形态不规则；胆管结构复杂（如胆管结石远端狭窄、成角等）；上消化道解剖结构异常，Mirizzi综合征等，则行ERCP需慎重。

通常情况下，胆石症患者就诊于医院的肝胆外科，有经验的肝胆外科往往拥有多年临床实践和大量病例积累，能够结合熟练掌握的各种腔镜、内镜技术，根据胆总管结石患者不同的临床情况，制定适宜的手术方案，做到个体化微创治疗，最大程度减轻患者痛苦，促进患者快速康复。对于胆囊结石合并胆总管结石无急性感染表现并且胆总管明显增粗的首选腔镜手术（LCBDE+LC），合并胆道感染甚至化脓性胆管炎的先行内镜治疗（ERCP）引流，症状缓解后根据胆总管粗细、结石数量及大小选择腔镜手术（LCBDE+LC）或内镜+腔镜手术（ERCP/EST+LC）。

腔镜和内镜是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段，各有优势且互相补充，临床医师熟练掌握、灵活运用甚为关键，作为患者应尽早诊治，远离疾病。

汤旻（同济大学附属杨浦医院普外科）