从“筛出来”到“管起来”

老年人在社区卫生服务中心体检

很多老人每年体检空腹血糖看着正常，却悄悄陷入糖尿病风险。这是因为空腹血糖只能反映抽血瞬间的血糖水平，餐后高血糖很容易被漏掉，而糖化血红蛋白可以客观反映近2至3个月的平均血糖，是揪出隐匿血糖异常的可靠指标。

临近11月14日联合国糖尿病日，上海奉贤区交出一份基层慢病防控的探索答卷：该区在老年人年度健康体检中，首次实现糖化血红蛋白检测项目全覆盖筛查，用大规模真实筛查把隐匿血糖异常人群挖出来、管起来，也为上海老年糖尿病早防早治积累可复制的基层实践经验。

家门口的“血糖保卫战”

南桥镇社区卫生服务中心地处奉贤中心城区，依托健联体门诊，把区级医院专家资源搬到居民家门口，不少血糖异常的老人得到及时干预、长期照护。

63岁的蔡老伯是这里的签约居民，此前从未确诊过糖尿病。去年体检时，他的空腹血糖5.6mmol/L，处于正常区间，谁也没料到风险正在悄悄累积。今年6月9日，蔡老伯参加年度老年健康体检，新增免费糖化血红蛋白筛查项目，结果显示，其空腹血糖23.17mmol/L，糖化血红蛋白10.7%，空腹数值已经接近正常上限的4倍。

社区卫生服务中心当天就启动了慢病管理和双向转诊流程。蔡老伯在中心健联体门诊见到了区中心医院专家；2天后，专家完成全面评估，制定用药方案。坚持规范治疗并随访三个月后，蔡老伯糖化血红蛋白降到7.3%，空腹血糖7.65mmol/L，指标明显回落，整个人气色和精神状态好了不少。蔡老伯感慨：“如果不是这次体检，我根本不知道自己身体的真实状况，而且在家门口就能看上专家，太方便了。”

99.15%检测完成率背后

自2017年起，奉贤区连续将“60周岁及以上户籍老年人健康体检”纳入政府实事项目。今年，全区所有老年人体检新增糖化血红蛋白项目，实现全覆盖筛查。截至目前，全区16家社区卫生服务中心已完成老年人体检149659人，其中148387人完成糖化血红蛋白检测，检测完成率99.15%。

剔除既往已经确诊糖尿病的人群，剩余10万多名接受评估的老人里，新检出达到糖尿病判定标准者共16555人，筛查阳性率15.37%；还有5万多人处于糖尿病前期，占比47.45%。

“这部分人群是重点高危干预对象，及时做好生活方式引导，有机会延缓甚至避免发展成糖尿病。”奉贤区中心医院副院长、全科主任医师陈海英说。老年人血糖异常极具迷惑性，糖化血红蛋白恰好补上以往老年体检的短板。上海市第六人民医院内分泌代谢科主任医师、奉贤区中心医院内分泌代谢科学科带头人于浩泳解释，如果只查空腹血糖，仅能发现9781名血糖异常者；叠加糖化血红蛋白筛查后，异常检出人数提升至17219人。其中7438位老人空腹血糖完全正常，但糖化血红蛋白已经超标，只查空腹血糖就会被直接漏掉。他特别提醒，筛查指标异常不等于临床确诊，相关居民仍要通过复查、糖耐量试验进一步明确诊断。

“筛查不是终点，探索的核心在于做实筛后全链条管理。”奉贤区卫生事务管理中心主任曹伟艺表示，奉贤已经构建起“筛查—复核—转诊—干预—随访”完整服务链条。这一闭环扎根于奉贤持续深耕的健康联合体制度基础。以南桥镇社区卫生服务中心为例，2025年12月起与区中心医院携手开设健联体门诊，让签约居民在家门口就能对接上级医院专家资源。奉贤区中心医院内分泌科于浩泳主任团队提供技术支撑，社区设有糖尿病专病门诊，家庭医生王骏在区中心医院糖尿病专病门诊学习，并作为双聘专家坐诊。

本报记者 左妍