中药剂量应用之补议（中）

张建明

上篇文章中列举了现代医家中不乏应用启动量的临床事实，那么在中医的经典或其他文献中有没有这样的事实或相关论述呢？

我首先想起的是虽然载于《尚书·说命篇》，但却被中医界广为熟知的一句话：“若药弗瞑眩，厥疾不瘳。”后人对此的解释通常是，如果患者在服药后不出现头脑昏沉或眩晕似的药物反应，疾病就难以痊愈，并认为这种反应的机理是由于药后正邪相争（我认为不是正气与邪气，而是药力与邪气，即药邪相争）所致。它的特征是，患者服药后原来的病情会出现明显加重的现象（这不是中毒反应，短期内会自然消除），随后病情即会明显好转甚至痊愈。从文献看，我认为这种药物反应除了头昏眩晕类的狭义之症外，还更会出现尚难以解释的一些跟原病无关的其他症状的广义之症。

《尚书》所述的这种药物反应其实在临床上并不多见，它主要强调了治病时用药应该足量的观点。那么在中医自身的经典中有没有这方面的记载呢？

现存最早的医方著作《五十二病方》中记载了疽病的治疗。方中有白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸七味药，并提出“骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药”。根据疽病的不同类型，调整主药的剂量。这可能是迄今为止对于量效关系的最早记载。

再看《黄帝内经》中《素问·六元正纪大论》所载：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”这段话的意思是：黄帝问道：女性已经怀孕了，给她用性力强烈（这里的“毒”并非现在所谓的毒性之义，而是指药物的偏性或用量大）的药物会怎么样？岐伯回答说：只要有导致疾病的原因存在，那么即使用性力峻猛的药物也不会伤及母婴，这也就是这种结果的原理。黄帝说：我希望了解这种原理是如何解释的？岐伯答：只要妊娠女性生了严重的积或聚的疾病，那就可以突破（触犯）平时对于妊娠用药的禁忌法则而用性力猛烈的药物，但必须在病情好转一大半后就停止用药，过度应用就会致命。上面《尚书》中的那句话以及《黄帝内经》中的这段话显然成了后人治疗大病应用重剂的学术依据，也成了后人所谓“有是病则用是药”“有病则病当之，无病则人受之”之意的经典出处。

《素问·至真要大论》也云：“帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也（药力到达病灶为原则）”。“有毒无毒，所治为主，适大小为制也（药力的轻或重，以所治疗的病情为依据，再选择制备合适的大方或小方）。”同样也提示了所用剂量应以病情以及药力是否到达病灶为据的观点。

另外，在《灵枢·邪客篇》中有用半夏汤治疗失眠，根据病证的新发久发而用药剂量有所不同的记载。其谓：“置秫米一升，治半夏五合……去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益（逐渐加量），以知为度。故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。”方中半夏剂量为五合，按古今容积剂量与重量的换算关系，五合半夏约合今之32.5-65克（《药典》中半夏的用量是3-10克），这一剂量更可视为临床上重剂用药之先例。

我国第一部药学专著《神农本草经》中载：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止。不去倍之，不去十之，取去为度。”这一段语义在指出了用药剂量初始用常的同时，也提出了药物剂量的应用范围可以很大，总以能够去病为定量原则的观念。

同为中医四大经典之列的《黄帝内经》与《神农本草经》虽然都不是临床学经典，但前者提出的应用药量“以知（见效）为度”、“治有轻重，适其至所为故”以及后者的“取去（祛除病症）为度”之说，都给后世的剂量应用之限提出了基本原则（我认为治病以“去”为度比之以“知”为度应是医疗追求的更高目标），而这剂量应用的两种尺度的理论基础则都本源于“有故无殒”的哲学思想。

由上可知，上述经典中尽管没有启动量之说，但各自所述的只要药后未效就应不断递增剂量的用法，就说明了在初诊时还存在着药量不足的常见事实。而在未效的初诊剂量与后面不断递增直至生效的剂量之间的空间，就是可用启动量的药理学依据。 （待续）