综合管理糖胖共病 不只控糖更要管好体重

受人口老龄化、生活方式变化等因素影响，我国2型糖尿病患者人数持续增长，已成为重要的公共卫生挑战。更值得关注的是糖胖共病，2015至2017年全国横断面调查显示，我国成人糖尿病患者中，超重占42.4%、肥胖占25.3%，合计67.7%；CCMR-3B研究还发现，在有腰围数据、体重指数≥24的2型糖尿病患者中，69.6%同时存在中心型肥胖。与欧美人群相比，中国人在相同体重指数下内脏脂肪占比更高，也更容易合并心血管疾病的高危因素。

肥胖为根：胰岛代偿难以为继

糖与胖是怎样一步步互相“喂养”的呢？脂肪尤其是内脏脂肪蓄积，会降低身体对胰岛素的敏感性，形成胰岛素抵抗。早期，胰岛β细胞还能通过多分泌胰岛素来代偿，血糖看似正常，脂肪肝、血脂异常却往往悄然出现；当胰岛再也跟不上、β细胞功能下降时，血糖便会升高，最终发展为2型糖尿病。换言之，血糖异常通常不是疾病的起点，而是长期超重、肥胖与代谢异常累积的结果。

复旦大学附属中山医院内分泌科主任医师蒋晶晶教授指出，肥胖是许多疾病的“根基”。体重增加会推高糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、脂肪肝等疾病的风险；而体重降下来，这些风险可能被逆转。有权威观点提出，初发糖尿病患者若减重15%左右，糖尿病有可能逆转。这正是临床日益重视体重管理的原因。

治疗目标：降糖减重并护代谢

对于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者来说，治疗目标已不再局限于单纯降糖，而是转向血糖、体重与整体代谢健康的综合改善。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》早已明确，综合管理应同时控制血糖、血压、血脂和体重。临床上，减重5%—10%即可显著改善血糖，甚至实现糖尿病缓解；干预越早越好，在糖耐量异常阶段就管好体重，有机会延缓糖尿病的发生与进展。而患者的需求从来不止一项：血糖要稳、体重要降，治疗上要耐受性好、方案简单、能长期坚持。

药物新选：降糖减重同步兼顾

这一临床需求也在推动治疗选择不断丰富。近日，埃诺格鲁肽注射液（先维盈^®）获国家药品监督管理局批准，新增成人2型糖尿病适应证。此前，该药已获批用于成人超重或肥胖患者的长期体重管理。如今，两项适应证覆盖了血糖控制与体重管理两大领域，为同时面临血糖与体重管理挑战的患者提供了新的治疗选择。

这种同时兼顾，来自作用机制上的不同。传统GLP-1受体激动剂激活受体后，会同时触发两条通路：cAMP通路负责促进胰岛素分泌、抑制食欲、调节能量代谢，是产生疗效的核心；β-抑制蛋白通路则与受体脱敏、内化相关，可能让疗效随时间减弱，也与部分胃肠道不良反应有关。新一代偏向型GLP-1受体激动剂优先激活cAMP通路，同时减少对β-抑制蛋白的招募，就像开车时多“踩油门”、少“踩刹车”，力求在疗效与耐受性之间取得平衡。

从门诊患者的反馈来看，患者的顾虑比较集中在胃肠道的不良反应上。而偏向型机制的直观好处是胃肠道反应相对更小，患者能耐受更高剂量，这也是减重幅度更大的原因之一。

从“单纯降糖”到“血糖、体重、代谢综合管理”，新的治疗选择正在回应糖胖共病患者的长期需求。患者在医生指导下坚持规范的疾病管理，才能真正获益。 凌溯