乳腺癌个案管理实现“诊断-治疗-康复”全程追踪

疫情期间，慢性病患者疾病自我管理的重要性凸显。随着治疗手段和药物方案的进步，乳腺癌患者的生存期不断延长，乳腺癌已经成为一种“慢性病”。患者在漫长的治疗与康复中积极主动地参与疾病管理直接决定预后。

乳腺癌患者的自我管理，与肿瘤本身特点以及临床诊疗现状密切相关。经过多年的临床探索，目前乳腺癌治疗方式趋于多元，效果明显提升，但患者术后仍面临一定的复发风险。乳腺癌术后2至3年是复发转移的高峰，需定期随访治疗。然而，乳腺癌患者居家康复过程中在用药、饮食搭配、运动康复等方面往往有诸多疑问，难以在第一时间得到专业医护人员的指导，这对于患者的病情管理是十分不利的。

新发患者和康复期患者组成了庞大的群体，和有限的肿瘤专科医护资源之间对比悬殊，在实际诊疗过程中已经形成种种困难。

谁来指引患者从对疾病一无所知到井然有序地安排治疗与生活？日前由中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会组织编写的《中国乳腺癌个案管理模式专家共识》正式发布，乳腺癌个案管理师的职责定位愈加明确。

个案管理师是连接所有医疗片段的桥梁，在整个医疗团队中扮演多重角色功能，从入院期、治疗期及出院康复期三个方面进行个案追踪。具体职责是对患者的就诊情况、疾病指标的变化、服药依从性、症状变化、心理社会状况进行追踪、随访、干预、记录，以针对性地提出预防策略，个体化地改善患者的生理、心理及社会状态，完善乳腺癌“全程、全方位”管理模式，提高患者的整体生活质量。

《共识》对乳腺癌个案管理的工作流程和成效指标都有明确的要求，这对于人才的培养和考核都指明了方向。个案管理师岗位的设置，丰富了护理工作的内涵与外延，为护理人员的职业发展开拓了新目标。 虞睿