风湿病易骨松“双向防治”不能松

风湿病患者中有很多人“隐藏”骨质疏松。骨质疏松的防治是风湿性疾病治疗不可或缺的一部分，但是，很多患者对此并不理解，不配合医生的用药方案，导致风湿病及其合并症的好转率受阻，影响患者的生活质量。

为人熟知的风湿病主要有类风关、红斑狼疮、血管炎、硬皮病、干燥综合征、多发性肌炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等，患者大多表现为全身多个脏器的病损，皮肤和关节的症状相对更为明显，家族遗传加上感染、环境改变等都可能是诱发因素。糖皮质激素和免疫抑制剂是常用的治疗手段。

骨质疏松是指由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身系统性骨病，这就好比房屋的承重墙遭到破坏，房屋顷刻间坍塌。

风湿病和骨质疏松很容易出现“交集”，一方面是由于风湿病患者集多种危险因素于一身，比如某些风湿病好发于女性患者，当女性患者进入了围绝经期，雌激素水平下降，钙吸收降低，破骨细胞和成骨细胞的平衡受到破坏，骨密度下降，直接导致骨质疏松症；另一方面，几乎所有的风湿病都会影响到肌肉骨骼系统，风湿病是全身炎症性疾病，免疫性炎症使骨代谢的动态偶联失衡，这是风湿性疾病骨丢失的重要因素，骨质疏松的患病风险陡增。

风湿病本身的疾病特点也会造成患者轻易就被骨质疏松“盯上”。受风湿病影响，患者食欲不佳，进食量减少，钙和蛋白质摄入不足，容易发生营养不良；红斑狼疮患者因担忧皮损加重而避光防晒，切断了对维生素D的吸收；风湿性关节炎患者关节肿胀，体力活动减少，卧床时间延长，加速了骨量的流失；伴有肾脏受损的风湿病患者，对活性维生素D的转化利用能力下降，致使钙的吸收率下降，以上因素都直接导致成骨的原料短缺，骨质疏松成为“不速之客”。

此外，风湿病用药是把双刃剑，控制和缓解症状少不得糖皮质激素或免疫抑制剂的应用，而这两类药物恰恰都会抑制成骨细胞、活化破骨细胞，增加骨量流失的高风险，因而患者务必定期随访与检测，包括查骨密度、骨代谢水平等。医生会评估病情，在不同的病情节点调整用药，以最小的有效药物剂量，既控制风湿病的活动度、维持症状稳定，又不引起太多副作用。

预计使用糖皮质激素类药物超过3个月的风湿病患者，无论使用糖皮质激素的剂量是多少，都建议进行骨质疏松的防治，服用药物前还应进行骨质疏松的评估。至于糖皮质激素类药物在风湿病领域的运用，争议较多，比较公认的观点是，集中用于急性期或者活动期，关节肿胀、疼痛等得到有效控制后逐渐减量，酌情停用，也可通过生物制剂、小分子靶向药物、中成药治疗等替代。

已经明确骨质疏松的风湿病患者应积极治疗骨质疏松，除了专科用药以外，可适当补充含钙量丰富的食物，或者补充钙剂和维生素D。防治骨松也需注意饮食忌口，不要饮用含糖饮料和碳酸饮料。

需强调的是，风湿病患者应重视“双向防治”，各项指标需达标并持续稳定，争取恢复正常生活，服用糖皮质激素类药物的风湿病患者，应接受钙剂和维生素D的防治骨松治疗；伴有骨质疏松的风湿病患者在风湿专科评估下接受治疗。

姜林娣（复旦大学附属中山医院风湿免疫科主任医师、教授）