白内障合并青光眼如何保存有用视力

白内障、青光眼均为中老年人群中常见的年龄相关性眼病，其中青光眼更是不可逆的致盲性眼病，常令大家“谈青色变”。两者在老年人群中可同时发病，互相影响。随着超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术和微创青光眼手术技术的发展，白内障合并青光眼的治疗方法悄然演变，为患者保存有用的视功能。

流行病学显示，合并白内障的原发性青光眼已成为我国中老年人群常见的眼部疾病，患病率是欧美地区的2—5倍。主要原因在于亚洲人较欧美人的眼睛前节结构狭窄，亚洲人眼睛前房结构空间偏小、眼轴偏短、虹膜偏向前膨隆，随着年龄的增长，白内障越来越重，晶状体会不断膨大增厚，将周边虹膜向前推移，眼睛的前房空间会更狭窄，而长期前房角狭窄容易进一步引起房角粘连（即人眼睛的周边虹膜与小梁网间纤维组织发生粘连），从而引起房水流出受阻，眼压升高，导致急性青光眼发作。

随着超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术（Phaco+IOL）和微创青光眼手术技术的发展，白内障合并青光眼的治疗方法悄然演变。以房角狭窄尚未粘连的原发性闭角型青光眼为例，2021年《中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识》显示，此类青光眼合并白内障患者尽早进行Phaco+IOL术以增宽房角。2024年国际EAGLE临床试验表明，与单纯虹膜根切术和药物治疗相比，早期白内障手术可以为闭角型青光眼提供更好的治疗效果。

房角狭窄伴不同程度房角粘连、眼压高或视神经尚未受损的原发性闭角型青光眼患者，虽然并未出现青光眼视神经损伤的临床表现，但是已出现不同程度的房角粘连，单纯Phaco+IOL不能很好控制眼压。医生会根据患者眼压情况选择白内障联合青光眼手术，联合的青光眼手术方式首选微创手术，如房角镜辅助下房角分离术、小梁切除术等。

对于急性闭角型青光眼大发作期且角膜水肿影响上述手术的患者，出于手术安全考虑，先通过一些降眼压措施，如前房穿刺术、全身及局部降眼压药物和抗炎药物、激光虹膜根切术等降低眼压，缓解病情，待角膜水肿基本消退后再行上述白内障联合青光眼手术。

原发性开角型青光眼与闭角型青光眼发病机理不同，因此治疗原则略有差异。对于这部分患者，单纯Phaco+IOL手术降眼压效果有限，研究显示，其降压效果约与1~2种降眼压药物效果相当。对于多种或最大剂量药物无法控制眼压的患者，通常进行Phaco+IOL联合增加房水内引流的微创抗青光眼手术方式，如房角镜及微导管辅助下的小梁切开术。

白内障联合青光眼手术种类很多，医生会根据患者青光眼分类和严重程度采取最适合的治疗方案。由于白内障合并青光眼患者的特殊性，长期高眼压对角膜内皮、房角、虹膜、瞳孔、视神经、视网膜等会造成不可逆的损伤，手术风险和手术并发症相对单纯白内障患者更大更多，术后更容易出现眼压波动、角膜内皮细胞丢失、视神经损伤等风险。

因此，白内障合并青光眼患者手术并非“一劳永逸”的手术。不管采用何种治疗方案，白内障合并青光眼患者术后仍需长期监控眼压变化和视神经损伤变化，根据随访结果，医患双方及时沟通，必要时根据病情调整治疗方案，才是防控青光眼的“制胜法宝”。

唐雅婷（副主任医师）宁利（主治医师）（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科） 图 IC