便捷就医　让老人少跑专科门诊

许多老年人常常同时受到多种慢性疾病的困扰，腿脚无力、睡眠不佳、记忆减退等问题接踵而至。“中国有超过1.8亿老年人患有慢性病，78%以上的老年人至少患有一种慢性病，并且随着年龄增长，患病种类越来越多。”上海市老年医学中心老年病科副主任医师陈玲燕指出，“在传统的诊疗模式下，患多种疾病的患者需要奔波在各个专科诊室，非常不便，而且存在各个专科之间沟通不畅、多重用药的风险。”

面对这一困境，“多病共治”诊疗模式应运而生，为老年患者提供了一站式、个体化的综合医疗服务，有效应对多种疾病并存的复杂局面。重阳节来临之际，记者实地走访了老年医学中心的这个特殊门诊。

多科协作

八旬老人重获站立

“我连站起来的力气都没有，更别提走路了。”81岁的陶老伯因双下肢严重水肿，家人将其送往上海市老年医学中心老年病科。在此之前，他因各种健康问题已卧床三十余年。

入院检查结果令人揪心：心血管存在80%狭窄；下肢的血管也长满斑块，部分闭塞；血糖的控制情况也很糟糕。老人有高血压2级（极高危）、颈动脉狭窄等问题，更棘手的是，他在几十年前曾做过腰椎、颈椎手术，术后恢复不及预期导致功能障碍，且有颈动脉狭窄支架置入未果的治疗史。“他就像一台年久失修的老爷车，身体每个部位的零件都在报警。”陈玲燕回忆道。

面对这类复杂病例，老年病科团队进行了老年综合评估，并联合心内科、血管外科、康复医学科、眼科、心理医学科及营养科等多个科室开展多学科协作会诊，制定了联合药物治疗方案和康复训练计划，开出了稳妥的“组合处方”。短短十几天的系统治疗后，陶老伯的血糖、血压已趋于稳定，双下肢水肿也明显消退。

更令人欣慰的是，经过多学科联合治疗后，卧床多年的陶老伯竟能借助辅具站立行走了。“我以为我这辈子再也不能走路了。”陶老伯感慨地说。

模式革新

患者不动医生协同

陶老伯的遭遇也是老年群体的共同困境——老年人随着年龄增长，患病的种类越来越多。陈玲燕介绍，平均每个老年人患有3.1种疾病，有接近10年的时间需要与病共存。而同时患有2种及以上慢性病的老年人已经超过43%，这些病常常相互影响，让治疗变得更复杂。因此，对于大多数的老年朋友来说，多病共治是有必要的。

陈玲燕进一步解释，多病共治是指针对同时患有两种或两种以上慢性疾病的老年人，通过综合评估和多学科协作，为其制定个体化的治疗方案，以改善老年人的功能状态和生活质量。其诊疗范围通常包括慢性病治疗、用药指导、功能衰退、心理评估、综合康复、营养指导等，需要医疗机构针对个案量身定制诊疗方案。

多病共治门诊的出现，让老年患者不必再辗转于多个专科门诊之间。陈玲燕介绍：“我们老年科医生会系统梳理患者的疾病和用药情况，进行全面评估，并根据病情组织相关专科医师共同参与，制定个性化的诊疗方案，实现‘病人不动、医生动’，减少患者来回奔波的负担。”

评估先行

综合测评定制方案

老年综合评估是现代老年医学的核心技术，是指针对老年人的生理、认知、心理情绪及社会适应情况，进行多方面的评估，制定计划以保护和维持老年人的健康功能状态。陈玲燕形容：“它就像是给老年人做了一次‘身心体检’以及‘生活能力测试’。”

具体怎么做？除了采用问卷了解疾病、用药、心理、社会资源等情况外，还会借助仪器测量步态、步速、握力等身体功能。如今，有很多老年综合评估的快速筛查量表，可以让老年人在家方便快捷地自行评估。上海市老年医学中心研发了老年综合评估预警系统，关注其官方公众号，注册绑定后，花10分钟左右即可完成自我筛查。若结果异常，可再至门诊进一步评估。

服务下沉

联合病房扎根社区

今年3月起，老年医学中心还探索在闵行区部分社区开设了“联合病房”，收治区域性医疗中心出院后的康复患者，以“上下一张床”的模式实现医疗资源共享与方便可及。上海市老年医学中心实施“三级医院标准、社区收费价格”的服务模式，开放20张康复床位接收“下转”患者，统一采用上海市老年医学中心的康复方案与诊疗标准，定期组织病例讨论和疗效评估。

“联合病房”的价值不止于服务患者，它也成为社区医务人员提升专业能力的“练兵场”，让老年患者在家门口就能享受到与三级医院同质化诊疗服务的同时，提升社区医生能力，使“多病共治”的服务触角真正扎根社区。

实习生 张依文 本报记者 左妍