中西医结合的方法（十五·下）

张建明

上次讨论了癌症初愈者仍需长期维持治疗的第八个理由——“学术逻辑能够成立”中的前半部分内容，今天接着讨论下半部分。

西医认为肿瘤细胞发展到了一定体积后就有能力生成自己的血管以获取营养供应，而只要肿瘤细胞突破了上皮基底膜结构，那么它就能与基底膜下面的正常血管或淋巴管相通。因此我就认为即使在各种实体瘤（原位癌除外）的早期就有可能已经出现了目前技术尚不可测的全身性播散或者微转移。现在西医对肿瘤转移的时段有两种观点，而证据更多支持的一个观点是，原发肿瘤在早期即具有转移倾向。

早在1869年，澳大利亚籍医师Ashworth就首次在癌症患者的血液中发现了循环肿瘤细胞（CTC，指进入人体外周血液中的肿瘤细胞）。尽管在不同的恶性肿瘤中，对CTC的临床意义现在还存在较大争议，但随着检测技术的不断进步，现在临床上已可应用于对乳腺、结肠、前列腺等癌种的监测，不少学者都对它的前景表示乐观。比如，西医的传统理论认为，由于血脑屏障的原因，脑胶质瘤很少发生颅外部位的转移，但近些年来关于颅外转移的报道却已逐渐增多。有学者就用CTC原理解释了脑胶质瘤也可以通过血液途径进行颅外转移的机制。再如，西医认为晚期非小细胞肺癌患者的CTC含量很高，但早期患者的含量则很少，难以被检测到。尽管这一现象在经过了长期的研索后才得以发现，但我认为事实上这一结论在确认了肿瘤细胞具有生成血管的能力之后即可确定。因为原位癌之外的肿瘤血管都已能与全身血管相通，所以任何局部的肿瘤细胞就自然能够伴随着血液流动而播散全身。在大多数癌症的早期难以检测到CTC现在来看还确是事实，但癌症后来的复发之因则都源于早期未能杀净的肿瘤细胞这一规律，则已说明了检测不到的原因只在于技术的欠缺而非事实本身。现在比CTC更先进，也同属于肿瘤液体活检术的循环肿瘤DNA（ctDNA）的多项实验结果更有力支持了我的观点。

西医之所以认为癌症是全身性疾病，只是因为其形成是机体多因素多步骤相互作用的结果。我以为还应增加的一个原因是，因为癌症形成后的肿瘤细胞会随着血行等途径而播散全身并产生后果。

现在西医有个疗法，叫做维持治疗。所谓维持治疗是指肿瘤患者在完成初始化疗制订的周期数，并达到最大的肿瘤缓解疗效后，继续采用有效的单药化疗或靶向治疗进行延续治疗。通过维持治疗，大多数患者可达到延缓疾病进展，部分患者可达到延长生存期的效果。我在研究中想到维持治疗这一概念时，由于西医知识的浅薄而还不知道西医已经有了这一说法。可见只要是应对某一问题的正确方法，最终都会被不同学科的研究者达成共识。

现在西医对如下认识是公认的：肿瘤细胞具有不死性的特性；凭借现有技术尚难以通过一两个疗程的治疗而彻底杀灭肿瘤细胞；治疗后残存的肿瘤细胞是癌症复发的根源；患者临床痊愈后继续进行短期辅助治疗是明显有益的。既然如此，为什么不进行比短期辅助化疗周期更为长期的治疗呢？除了技术有限这一因素外，还有一个重要原因在于：西医某一治法的实施都必须要有循证学的证据支持。

西医对于术后是否采用辅助化疗的主要依据是病理分期，参考依据是有无高危复发因素。我认为病理分期在本质上只是提示病情轻重，而并非体内是否还残存肿瘤细胞的一个指标，所以是否采用辅助化疗，不能以它而应以体内是否还有残存的肿瘤细胞为主要依据。至于术后辅助化疗的适应症还应该具有一些高危因素的要求，我认为已经可见的高危因素自然应当积极处理。问题是，既然现在尚未可见但未来却多见的高危因素显然源自于此前的低危时期，那么现在的低危因素不是较大可能地存在着以后会演变为高危的风险吗？那为什么在低危时却不予干预而非要等到高危后才予处理呢？就此而言，低危时的定期随访本质上是消极而具风险的。

治病讲究循证的原则固然是正确的，但刻板于一些滞后的证据而失视依据疾病演变的普遍规律所作出的正确预判和已被实践验证为正确的逻辑价值则显然也是教条的。我认为这两个内容应该也能作为循证学的重要依据。

可喜的是，现在西医在临床实践中对循证学的要求出现了松动的趋势。这一趋势所体现出的学术思路与中医的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”、“先安未受邪之地”以及温病学中对邪在卫气营血演变过程中的提前拦截阻断的理念与方法皆如出一辙，而这些理念与实践依据的都正是一些疾病自身演变的固有规律和发展结果。

通过上面的分析可以了解，癌症患者在获得临床痊愈后继续采用长期维持治疗在学术和逻辑上的合理性。 （待续）