中西医结合的方法（十六）

张建明

今天讨论的是癌症初愈患者需要长期维持治疗的最后一个，即第九个理由：不少临床实验已经证实了比短期维持治疗疗效更好的中期维持治疗（我把疗程上介于短期与长期之间的疗法姑以名此）的优良性。

目前大多数Ⅱ期以上的患者在根治术后再应用辅助化疗已是常规，也常常需要和其他辅助疗法联合应用。比如直肠癌术后可能要与放化疗同步进行，乳腺癌淋巴结阳性者化疗后需要放疗，有一些还需要联合靶向等疗法。

有研究收集了达两万多位乳腺癌患者的资料分析（长期追踪15年），发现术后没有接受辅助性化疗的患者，有42%的患者死于复发，而接受者，只有32%的死于复发，减少了10%。大肠癌Ⅱ期、Ⅲ期术后的辅助性化疗（追踪5年），发现可以减少22%的患者复发。超过一千位大肠癌的患者中，术后接受辅助性化疗，没有复发的比例比较高（66%），而没做化疗的，没有复发的比例则明显低（44%）（可见，做比不做好；长做比短做好。笔者注）。

JMEN研究评估了含铂双药化疗后未进展的非小细胞肺癌患者换用培美曲塞进行维持治疗，结果显示培美曲塞维持组的中位生存期优于安慰剂组（13.4个月与10.6个月），死亡风险下降21%，其中非鳞癌患者生存期获益更明显（15.5个月与10.3个月），死亡风险下降30%，因此认为晚期非小细胞肺癌一线化疗获益后采用培美曲塞维持治疗是一种新的治疗模式，尤其是对于非鳞癌患者。此项研究成果，美国及欧盟已在NCCN指南中作了推荐。

有研究显示：Ⅰ期直肠癌根治术后联合放化疗对存活的益处明显优于单纯手术或术后放疗。术后辅助放疗，5年生存率33%－61%；术后辅助放化疗，则5年生存率可提高至42%－81%（说明现有的单一疗法的作用都有限，而联合疗法则能清除更多的肿瘤细胞，杀得越多越好。笔者注）。另有报道：伊马替尼辅助治疗高复发风险的胃肠间质瘤，可以改善术后无复发生存率。但二项大型Ⅲ期临床研究结果均出现了类似现象，即停止该药的辅助治疗后，肿瘤复发率再次升高，这种现象提示现有的辅助治疗时间可能不足。再如，传统用三苯氧胺对乳腺癌术后进行辅助治疗所推荐的标准治疗时间为5年，而现在对雌激素受体阳性的患者，更新的指南已经要求服用内分泌药物至10年。还有研究认为，抗血管生成疗法获益大小的关键在于足周期与长疗程。北京广安门医院刘瑞教授在发表于2018年12月的《北京中医药》中的论文中引述：一项关于结直肠癌Ⅱ期和Ⅲ期接受根治性手术患者的研究，纳入病例312名（随访时间5年以上）。结果表明，中药使用时间越长，Ⅱ期和Ⅲ期患者的生存率就越高（可见，维持治疗的时间越长，则远期疗效越好。笔者注）。

以往西医认为胰腺癌对放化疗不敏感而少做，多以手术为主。其结果是，即使可做根治性手术患者的5年生存率仍不足20%。鉴于胰腺癌的高度侵袭性、转移性及术后的高复发率，胰腺癌应由以往的局部性治疗而转变为系统性治疗的观点渐成共识，因此系统治疗的地位也逐渐得到了强化。以往的根治性切除病灶仅能实现对肿瘤的局部控制，而系统治疗则针对循环肿瘤细胞及微转移灶，可实现对肿瘤的全身控制，其内容则包括术前的新辅助化疗及术后的辅助化疗（就癌症的特性和相应的治疗原则而言，所有的实体肿瘤都应转变为全身性的系统治疗。笔者注）。

对于IB期非小细胞肺癌术后是否需要辅助化疗现在仍存在争议。我国大多数学者不建议进行辅助化疗，只主张定期随访。而国外尤其是影响较大的美国癌症网络NCCN指南，则认为IB期术后是否采用辅助治疗需要考虑有无高危因素。尽管有了高危因素也并不一定需要做，但做也是可以的（可见，即使做的危害也是有限和可控的，而获益的可能也是存在的。笔者注）。

由上可知，一方面短期维持治疗已成常规，说明这种理论得到了临床广泛的坚实支持；另一方面，对有些癌种尽管还存在着争议，但有争议的本身就是既往的规范已经出现松动的一个证明。更重要的是，长周期疗法的更好效果正不断获得临床的有力支持。这些方面全都昭示了展开长期维持治疗的合理性、必要性和可能性。

事实证明：虽然短期辅助治疗是确定有效的，但因为疗程的依然有限而仍不能杀净所有残存的肿瘤细胞。那么在短期辅助治疗后患者的隐患与医疗期望都还依然存在的情况下，既然已经突破了固有规范而走出并走好了第一步，那为什么不能继续迈出第二第三步以获取更好更久的疗效呢？

同样可喜的是，现在西医的研究模式已由既往只重实验室而转变为实验室与临床结合。这一重大转变，必将更加有利于科研速度的加快和临床疗效的显著提升。 （待续）