半年，他从207斤减重至150斤

身高1.7米，体重207斤，患肥胖症、2型糖尿病、高血压，下肢水肿不退，整天头昏脑涨，即使短短的路程都需要休息好几次才能走完……年逾六旬的陈农感到身体像一座摇摇晃晃的老房子，生活艰难。然而，仅仅半年时间，他成功减重至150斤，身体各项指标都变好了，生活迎来了巨大转机。他是如何做到的？

陈农是国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）模式的受益患者。瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授今天介绍，MMC由中国工程院院士、瑞金医院院长宁光发起，8年来已在全国范围内建立了近2000家中心，管理着超250万糖尿病患者，助力他们实现“多维达标”。

构建精准健康数据基础

最新流调显示，我国18岁及以上成人的糖尿病、高血压、血脂异常和高尿酸血症的患病率分别为12.8%、27.5%、40.4%和14%左右，且许多患者多种代谢性疾病并存；我国2型糖尿病患者中约60%伴有高血压，67%合并血脂异常，2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%；“三高”并存时，这三种危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，容易诱发心血管事件，带来死亡风险，已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。

糖尿病治疗强调综合性，治疗方案越来越精细化、个体化，但令瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆着急的是，基层对代谢性疾病的综合管理不够完善，我国血脂检测率为32.0%，糖尿病患者社区健康管理率为58.5%，规范化健康管理率为52.1%，而且这些数据在有些省份还更低。“中国不缺内分泌医生，但是内分泌医生并不都会看内分泌病；每家医院都能看糖尿病，但是糖尿病患者却仍然无处不在。这都是因为缺乏规范、标准和管理，患者规范随访也很难，导致病情进展，并发症出现。”

2016年，由宁光院士牵头的MMC诞生，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性疾病管理模式，针对血糖、血压、血脂及尿酸等代谢性指标的综合规范化管理。宁光院士透露，MMC成立之初就立下“建设1000家MMC中心，管理1000万糖尿病患者，将中国糖尿病的发病率降低1%，糖尿病各种并发症患病率降低10%”的目标，目前已成功实现第一个目标。

为什么要建MMC？王卫庆解释，患者来到中心，只需要在一个物理空间就能够完成所有相关检查。曾有一个50多岁的外地患者，因眼底病变辗转多个科室，最后才发现竟是由于糖尿病。实际上，等到并发症发生，说明糖尿病已经到了后阶段。如果早点确诊，规范治疗，不会那么快引起并发症。为了减少这样的遗憾，MMC建立了492项标准操作规程，明确标准，规范服务，为患者构建精准的健康数据基础。“细化到连抽血都是标准化的。”王卫庆说。

形成四级防控网络

这些年，伴随“健康中国行”，王卫庆和团队的足迹走过祖国大江南北。我国幅员辽阔、人口数量庞大、慢性代谢性疾病发病率较高，MMC模式创新性地构建了“筛—诊—治—管”一体化体系，通过数字化手段实现全国范围内的慢病管理网络全覆盖，还通过“1+X”模式及区域一体化策略，有效联通各级医疗机构，形成四级防控网络。其广泛覆盖全国2000家医院，已成为全球最大的糖尿病防治计划。该平台与众多医院实现数据联通，极大节省了医护人员的工作时间。

截至目前，MMC管理患者超250万人，每月新增管理患者7万，形成标准化管理体系，全国推广实施，使包括边远地区如新疆、西藏、青海等地的慢病患者也能享受标准化的诊治模式。在MMC标准化管理之下，患者的糖化达标率从2016年的19.28%提升至2024年的48.63%，代谢指标综合达标率从2016年的6.40%提升至2024年的19.01%，达到或超越国际先进水平。不仅如此，通过MMC的管理，显著降低了糖尿病引发的心脑血管病变、视网膜病变、肾病及足部病变等多种并发症的发生率。

健康数据也带来了更大的价值——MMC产生的大量数据有助于更加精确地刻画代谢性疾病的全表型特征，借助人工智能技术，识别出代谢性疾病的高危因素、早期预警信号以及并发症发生的关键节点；同时MMC建立了一个涵盖全国多中心的前瞻性数据库，其中包括临床数据和生物样本库的标准化采集和存储，形成了百万人级千万人份的生物样本库体系。

目前，基于这些基础，团队已开发出更符合国人特征的“瑞宁知糖”和“瑞宁知心”系列糖尿病及并发症风险预测软件，准确率达90%；建立AI眼底阅片糖尿病视网膜病变筛查流程，缩短时间从原先5分钟至30秒，大幅提升效率。

“坚持做MMC，患者获益，血糖被更好地控制；医生获益，更多的医生提升了科研能力；因为医院获益，能有效管理更多的患者；社会获益，减轻了社会整体的医疗支出。这是符合价值医疗理念的。”王卫庆说。本报记者 易蓉