中西医结合的方法（十八）

张建明

前面用了较多篇幅从九个方面论证了癌症患者在获得临床痊愈后仍需长期维持治疗的合理性和必要性。今天开始我就临床上如何实施以及相关的几个比较重要问题，谈一些个人的肤浅体会。由于长期维持疗法目前在学界尚未形成共识，所以原则上对此还应审慎对待。对我的陋识与实践，仅仅视为学术性思考与实验性治疗应该更为妥适一些，不宜盲目袭用。

大多数获得临床痊愈的早癌患者的体质状况在渡过了治疗期后一般都能良好恢复，加上长期维持治疗时所用化疗药物间隔时间的明显延长以及次数的显著减少，而中药则更不会有明显的副作用，所以在药物的耐受性方面不会存在大的困难。

关于中西药物的选择。先看看两者的长短：西药的毒副作用大，容易产生耐药，但作用强，使用方便。而中药在临床上除了较少使用的剧毒品种外，常用的以植物为主的抗癌品种在总体上没有明显的毒副作用。少数药物虽有毒性，但经过煎煮后使用的安全性依然可靠。缺点在于作用弱，需要长期服用，再就是药苦难喝，长期坚持比较困难。鉴于两者各有长短，所以以结合应用为好。对于具体癌种在中西药物选用上的主要原则是：一些恶性程度低和病理分期早的癌种，以及一些对现有化疗药物不（够）敏感，或者不能耐受者，则都以中药为主。除此以外的则以中西药结合为宜。

今天先谈西药应用方面的浅见。靶向和内分泌疗法也是维持治疗的内容，现已普遍应用了，按常法用之即可。长期维持治疗的核心目的是保持对肿瘤细胞的持续干预，所以凡是有利于抑制清除残存肿瘤细胞的一切适宜手段都在可用之列。长期维持治疗所要针对的不只是原发部位治疗后残存于局部的肿瘤细胞，更包括已经游离原发部位而播散全身的肿瘤细胞或微转移灶。

现在西医用作短期维持治疗的方式以药物为主，在这些性能各异的药物中，愚见还是以化疗药物的效果为好。因为靶向药物所针对的是已经发生突变的基因或血管内皮生长因子（VEGF），通过对突变基因或VEGF的抑制来控制肿瘤细胞的生长；内分泌疗法所针对的是产生激素的相关靶器官。两者的作用靶点及其原理尽管不同，但有一点则相同：都只针对癌症复杂病理中的某一环节，因而难以发挥全身性的作用。而新免疫方法虽然能够作用于全身，但存在着适用人群明显有限以及重大风险一旦发生就难逆转的最大缺点。所以从疗法适用的广谱性、药物作用的范围、效能强度以及风险大小这四个要求加以综合衡量，相对良好的还是化疗药物，因而它应是长期维持治疗中的基石药物。

我认为凡是适宜化疗者，都可以单用或再结合其他疗法同时应用。我在临床上建议病家使用比较多的方法是化疗联合内分泌疗法。至于药物与剂量的选制，因为我对西医知识太外行，不能给出具体意见，只能依据自己长期临床中的经验而十分浅陋地提出一个原则性的参考方案：恶性高的癌种，5年内每隔半年做1次；5年后至10年内每隔1年做1次；10年后每隔2至3年做1次，直至终身。恶性程度低的癌种，其治疗的间隔时间与次数跟前者相同，但每个年限中的治疗间隔时间延长二分之一。

这里我想就原位癌多说几句。所谓原位癌指的只是癌症部位的浅表，它虽然短期内不具有其他癌症浸润或转移的趋势，但依然具备癌症及其形成的本质属性，即环境暴露与基因易感。所以手术解决的依然只是上述因素所致的结果，而并非这些因素本身。而只要这些因素在术后依然存在，那么未来的复发概率与其他癌种一样同样存在，两者的区别只是时间的长短而已。现在公认的此癌的痊愈率是“几乎”的100%，但所限的时间也只是5年，那么更久呢？所以为了更长期的安全起见，也应长期防范。之所以我对此癌也作如此强调，是因为其他早癌临愈后本可以显著超过5年生存率的可能与机会，却被医患的轻视大意而至憾地丧失了。特以警示。

早癌患者经过治疗获益后，肿瘤负荷已有了明显减少。如果再经辅助治疗，那么残存的肿瘤细胞就会更加减少，长期治疗所需的剂量与化疗的间隔时间也能明显减少与延长，这样也就较好地兼顾到了药物副作用与治疗费用所存在的问题。（待续）