“惠保”来托底 “长护”再扩容

截至11月底，“沪惠保”赔付6.41万人次 首席记者 刘歆 摄

“沪惠保”受益人曹阿姨

本报记者 屠瑜

要问今年上海人最喜欢买的网红产品是什么，“沪惠保”一定可以算其中一个。作为今年4月27日发布的上海市首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品，首年投保人数达739万人，在基本医保参保人数约1900万人的上海，投保“沪惠保”的人数比例较高。截至11月30日，“沪惠保”已累计受理理赔申请6.66万人次，获赔6.41万人次，赔付金额2.99亿元，为参保人员罹患重病大病时再增加一份保障。

美好期盼

老百姓受惠

我是“沪惠保”受益人曹阿姨，是普通的退休工人。我得了帕金森病，原本和医院约好在今年4月底做手术。手术前几天，家里人看到朋友圈都是“沪惠保”上线的新闻。后来和医生商量，抱着试一试的心理，把手术推迟到7月。我顺利出院后，赶紧让女儿在随申办App上申请特定住院自费医疗保险金，三天不到钱就到账了，赔付了近14万元，快得让人难以置信。

能够节省这么一大笔钱，我们全家真的非常感谢“沪惠保”，115元一年很实惠，操作也方便，手机点点不用出门，给我们带来了实实在在的好处，减轻了我们好多负担。

我希望，未来能够让更多的老百姓知道“沪惠保”，如果购买了，就算没有享受到“沪惠保”的好处，也是间接帮助别人，是在做善事。

医疗理赔方便又及时

投保了“沪惠保”的李女士今年68岁，7月29日至8月5日，因动脉栓塞和血栓形成，在上海某三甲医院住院，进行手术治疗并置入脑起搏器，理赔范围内自费费用22.25万元。8月12日，李女士的女儿在“随申办”App提交理赔申请，并授权使用医保电子诊疗数据。当天即审核通过，扣除免赔额后，按非既往症70%赔付14.18万元，赔款于8月17日到账。李女士及其家属称赞“沪惠保”理赔方便又及时，是实实在在为群众办好事。

上海医保局介绍，医保范围外的自费医疗费用，容易成为诱发本市家庭大额医疗费用支出的风险点，而传统商保产品往往存在“老人买不起、病人买不到”的问题，因此，“沪惠保”将保障责任聚焦于自费医疗费用，包括特定住院自费医疗费用、特定高额药品费用和质子、重离子医疗费用三项保障，进一步健全多层次保障体系，充分体现出地方医疗优势。

“一户一方案”专项帮扶

因病致贫、因病返贫，是共同富裕之路上的绊脚石，在现实生活中如何让“病根”不再变成“穷根”？今年6月，浦东、静安、杨浦、闵行、嘉定和崇明6个区在全市率先启动建立因病致贫预警机制，通过动态化、常态化监测预警，及早识别发现因病致贫返贫风险群体，及时对接救助帮扶等政策措施，从“人找政策”向“政策找人”转变，致力于减轻患病困难群体医药负担，防范和化解因病致贫返贫风险，让困难群众看得起病。

2021年8月的闵行区预警名单里，浦江镇群益村57岁的村民曹女士今年1-8月的医疗费用总额为82777元，自负费用达到了53800元，浦江镇社区事务受理服务中心迅速派社区救助顾问上门了解情况。

前些年，曹女士不幸查出尿毒症，为治病不仅花光了家里所有的积蓄，还欠下外债，丈夫沈先生的退休金为4000多元。在了解清楚情况后，浦江镇迅速启动因病致贫工作机制，对标现有各项政策，充分调动社会救助力量参与，为其制定“一户一方案”专项帮扶计划。

2021年9月，群益村救助顾问在最短的时间内帮助她进行低收入家庭核对材料的收集，在通过信息核对后，符合低收入家庭认定标准，立刻对其当年度发票进行了医疗救助，实际救助金额为39320元，同时链接镇救助部门，将其作为重点对象主动跟踪关注，并开展系统性、长效性帮扶，做好元旦春节帮扶、慈善基金会和市民帮扶的备案，做到定期上门慰问，实施关爱结对，并且给予她生活照护、心理辅导等各方面的帮扶，致力于减轻患病困难群体医药负担，防范和化解因病致贫风险，实现对困难群体多层次的全面保障。

长护险惠及失能老人

家住宝山区的80岁老人朱伯伯，曾因急性脑溢血入院开颅手术，偏瘫卧床，身体无法活动，无法交流和自理。因子女不在身边，仅靠70多岁的老伴料理生活起居，苦不堪言。老伴也数度入院。申请长护险居家照护后，护理员根据老人的情况，上门订制护理计划，帮助老人做擦浴、生活自理能力训练等项目。经过悉心护理，老人从神智欠清、无法交流到能够用简单的肢体、眼神与护理员沟通。日前，老人已从完全卧床到能简单坐起，再到能搀扶下床，缓慢行走。家属极度认可长护险政策，多次表达感激之情。

据了解，上海医保局已将长护险失能老人签约服务管理纳入本市家庭医生签约服务绩效考核，并在此基础上，推动有条件的护理服务机构，进一步了解和记录老人疾病状况，探索与社区家庭医生和健康档案联动，提高服务品质。

为解决本市失能老人在长三角异地养老机构结算长护险的问题，上海今年1月启动了上海市老年人入住长三角区域养老机构长期护理保险费用延伸结算试点。通过以本市长护险定点品牌养老机构为主体，依托其在长三角开办的养老连锁机构，实现了本市失能老人长护险待遇在长三角异地养老机构的延伸。目前，已有15家符合相关条件的连锁养老机构，经排摸筛选纳入了本市长三角区域长护险延伸结算试点养老机构名单。

数字说话

医保惠民

在“沪惠保”获得赔付案例中，女性占比49%、男性占比51%。获得赔付的被保险人中，年龄最小的仅1周岁，年龄最大的为100周岁，单次最大赔付金额为30万元。

截至目前，本市长护险试点共服务失能老人39.3万人，其中社区居家照护32.6万人、养老机构照护6.7万人。全市享受长护险居家照护和机构照护的失能老人平均年龄分别为80.1岁和85岁。

本市现有长护险定点评估机构36家，有评估人员1万人。本市现有纳入长护险登记的各类养老护理服务人员6.8万人。长护险定点护理服务机构达1228家。