中药剂量应用之补议（上）

张建明

关于用药剂量问题，我曾作过较为详细的讨论，因为现在又有了一些新认识，所以想结合本次疫情的某些特点与自己的其他案例再作些补充探讨。

尽管此次疫情还没结束，但国内医学界对新冠病毒感染的临床症状、病因病理、演变过程、诊疗方案及疗效等都已经有了基本的了解。现在对中医治疗的权威评价是：中药对于轻症和康复期患者普遍显效，对阻断轻症向重症、危重症发展方面也取得积极成效。

西医对这次新冠肺炎疫情的特点之一有一个共识，可为代表性的是中国工程院副院长王辰院士的说法：“新冠肺炎疫情有一个特点，就是百分之八十五的患者都是轻症（还有不少无症状的，笔者注），这种轻症甚至是可以自愈的，或只需要给予一定的规范对症的医疗照护，同时警惕其发展为重症即可。”另外，上海中医专家组组长吴银根教授在随市人大调研时表示：“以此次新冠肺炎患者救治为例，中医药在其中起到的更多是‘辅助性’角色，其效果并不能百分百被所有人接受”。张伯礼院士说：“对于轻症的病人中医疗效更好，也更简单，就让中医治，腾出更多的床位。重症的、危重症的让西医治。”

现在所谓的轻型（现行诊疗方案中对该型的定义表述为“临床症状轻微，仅表现为低热、轻微乏力等，影像学未见肺炎表现”）仅仅相当于专长治疗温疫的温病学说中卫气营血辨证与伤寒学说中六经辨证中的卫分证与太阳证，即表证，也即疾病最轻浅的阶段。这两个辨证方法在学术与临床上的成熟度都是学界早已公认的。既如此，中医怎么就只能治疗表证阶段的轻症与康复期的调理善后，却不能显效于表证之后病情渐次演进不断加深的其他阶段的重危之症呢？

上述关于此次疫情中中医疗效的事实是中医固有能力的本相吗？应该不是的。我举几个并非孤案的例子供大家了解。

北京中医药大学王庆国和叶永安两位教授在各自成功救治一例危重型患者后的心得分别是:“重症必须重剂,方可力挽狂澜”；“救治危重症患者，有时超常规之法能取得超常规之效。如上述患者，为达到温阳之效，常规使用10－12克的附子，有时在处方中用到20－30克，甚至更多，方能将病人救回”。湖北一中西医结合医院的一位医师在其两同事试喝了麻黄30克、桂枝45克的汤剂确认安全无害后用于所治的30位患者，其中有4位重症，都在使用了重剂麻黄等中药后获愈出院。

这些成功例子虽然不多，但已能够证明中医也可显效于重危之症。为什么会出现这一整体不行但少数能行的现象呢？这由中医历来缺乏量化标准以致学人难以普遍把握的学术特性使然。

因此，既不能低估中医固有的治疗水平，也不应高估现在实际的整体能力，我想这是我们应取的冷静、客观的态度和认识。

治病疗效的关键主要在于诊断与用药二个方面。在这二者中，我认为后者的能力在现在显得更为主要。因为诊断和用量上能力不足的缺陷尽管都可以借鉴历史文献中的学术和案例而在认识上有所弥补，但用量问题单靠认识而没有成熟的实践经验，医生还是不敢下手的。

“治外感如将，治内伤如相。”将者用霸道，相者用王道，这是古今方家之共识。

由于诸多原因所导致的医生用药剂量明显薄弱的问题其实早已存在，只是因为现在的大多数医生平时多以看慢性病为主，以致剂量轻重在疗效中的重要性体现得不明显了。

如果把疾病从正邪这一大的角度作一分类，那么就只有三类：正气虚损、邪气独胜与邪正错杂。三者在发病的进程上都有缓急之分。缓慢者，给医生治疗的时间就宽裕从容，而急速者则必然急迫紧张。凡邪正错杂之病，在患者身上是邪正之间的斗争关系，而在医生眼里手中，除了干预方法的有无歉丰外，就只在干预力量与患者身上被干预力量的彼此强弱，以及医生对被干预对象可控可逆的时间节点的把握能力。援鄂医疗的一位北京专家说:“对于重症患者来说，治疗时机非常重要。这个时机要是错过了，用多大的力气也挽救不回来了。”我想他的这一体会是正确和重要的。

概言之，对重危病的疗效，除了识病正确措施得当外，还取决于干预力度与时点的恰当地兼备。以前我一直强调一句话:在辨证用药都正确的前提下，剂量的大小是疗效的决定性因素。现在我想将此观点改善为：理想的疗效，取决于处理方法与开药量的全部正确。